【正文】 ◆心臟聽診 考官指定考生在被檢查者人體上正確指出常用的心臟5個聽診區(qū)的名稱和位置（5分）。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作B、考生在被檢查者人體上指出5個聽診區(qū)的名稱和位置（2分）講出聽診區(qū)名稱，指出具體位置①二尖瓣區(qū)（又稱心尖區(qū)）（） 位于心尖搏動最強點，正常位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間處②肺動脈瓣區(qū)（） 在胸骨左緣第二肋間 ③主動脈瓣區(qū)（） 在胸骨右緣第二肋間④主動脈瓣第二聽診區(qū)（） 在胸骨左緣第三肋間⑤三尖瓣區(qū)（） 在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第45肋間C、聽診演示順序正確（1分）從二尖瓣區(qū)開始――肺動脈瓣區(qū)――主動脈瓣區(qū)――主動脈第二聽診區(qū)――三尖瓣瓣區(qū)。聽診過程中漏一項扣分。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作◆手關節(jié)檢查（5分）手關節(jié)包括腕關節(jié)、腕掌關節(jié)、掌指關節(jié)和指間關節(jié)。1．外形2分 于自然休息姿勢呈半握拳狀。2．有無發(fā)紅局部腫脹與隆起1分 3．有無畸形1分 4．是否運動自如，有無受限1分◆眼鏡檢查⑴瞳孔、虹膜、鞏膜檢查；1)鞏膜 鞏膜正常為瓷白色、不透明。2分 2)虹膜 有無紋理模糊或消失。3)兩側(cè)瞳孔正大等圓，正常瞳孔直徑3－4mm，等大等圓，縮小2mm，散大6mm(2) 對光反射（間接、直接）檢查方法正確（6分）；主要目的：檢查瞳孔功能活動的測驗。②間接對光反射是指光線照射一眼時，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴大。（3分）。（12分）A、查體前，愛傷意識。（不可隔衣聽，隔衣服聽診應叩一分）C、聽診部位順序正確（4分）聽診的順序由肺尖開始，自上而下，分別檢查前胸部（1分）、側(cè)胸部（1分）、背部（1分）?？忌柽呇菔具呏赋雎犜\部位。E、查體結(jié)束愛傷意識。移動性濁音叩診方法正確（2分）；讓被檢查者仰臥，自腹中部開始，向兩側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時，板指手不離開腹壁，令被檢查者右側(cè)臥，使板指在腹的最高點，再叩診，呈鼓音，當叩診向腹下側(cè)時，叩音又為濁音，再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊，這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動現(xiàn)象稱移動性濁音。假設你已完成進手術室前洗手，現(xiàn)由你作胃切除術手術區(qū)消毒、穿手術衣、戴無菌手套（在醫(yī)學模擬人上操作）（20分）(1)消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（4分）；上至胸乳頭連線，下至腹股溝、恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋前線之間范圍。(3)消毒方法正確（4分）。消毒畢，再用75％酒精洗手1次。雙手提起衣領兩端，抖開全衣，兩手臂同時伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準手套5指插入戴好。 (6)提問：如果肛門手術（痔瘡）如何進行手術區(qū)消毒（2分）答：自外側(cè)向手術中心區(qū)依次向肛門消毒．外側(cè)外界、臀部及大腿內(nèi)后側(cè)上 2／會陰部至恥骨聯(lián)合。3號題【第一站】★病史采集(15分)：女，53歲，左膝關節(jié)疼一年，加重3天一、問診內(nèi)容(13分)(一)、現(xiàn)病史(10分)根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分) 1)發(fā)病誘因，寒冷，天氣變化，潮濕，受傷等2分 2)發(fā)病時間，疼痛性質(zhì) 部位 2分 3)伴隨癥狀紅腫熱痛等2分 4)患病以來一般情況2分診療經(jīng)過（2分）1 )是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？ 1分 2) 服用過何種藥物？效果如何？ 1分 (二)其他有關病史（3分） 1既往史, 藥物過敏史 2職業(yè)及居住史 二、問診技巧(2分) (一) 條理性差、不能抓住重點 (二) 沒有圍繞病情詢問 (三) 問診語言不恰當 (四) 暗示性問診 ★病例分析(22分) 女，38歲，三個月前發(fā)現(xiàn)右乳無痛性腫塊近三天腫塊偶有針刺樣疼痛，外上象限3X2的腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，活動度差， 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷(4分)：右乳腺癌 4分 (二)診斷依據(jù)(4分)1中青年女性 1分 2右乳外上象限無痛性腫塊 1分3 體檢質(zhì)硬不光滑，活動度差， 二、鑒別診斷(4分)1乳腺囊性增生 1分 2纖維腺瘤 1分 3乳房炎 1分 4炎性乳癌 1分三、進一步檢查(4分)1鉬耙X線檢查 2分 2活檢 1分 3B超 1分四、治療原則(4分)1手術 2分 2放療化療 1分 3對癥支持治療 1分【第二站】★體格檢查：20分1呼吸的測量(口述） ：呼吸運動(5分)①正常男性和兒童的呼吸以腹式呼吸為主；女性的呼吸則以胸式呼吸為主。2分③視診呼吸運動的主要內(nèi)容時要能提到呼吸頻率、呼吸節(jié)律（觀察病人呼吸頻率，計數(shù)30秒）1分2乳房的觸診(5分) 同上◆脾臟的觸診典型例題——某院組織一支醫(yī)療隊，赴血吸蟲病疫區(qū)為晚期血吸蟲病患者治療，你是醫(yī)療隊中切脾手術組的一員，為病人體格檢查（10分）.考官指示考生做脾臟觸診（在被檢查者人體上操作）（10分） A、查體前，愛傷意識。C、側(cè)臥位觸診（4分）當平臥位觸診不到脾臟時，請被檢查者取右側(cè)臥位（1分），右下肢伸直，左下肢屈曲（1分），用雙手觸診法操作：檢查者左手掌置于被檢查者左腰部第9～11肋處，試將其脾臟從背腰部向腹部緊推（1分），右手示指、中指、無名指、小指伸直與肋緣大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量壓腹壁，直至能觸到脾緣或左肋緣（1分）。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作提問（2分） 在臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高三度，請敘述如何分法。（）。 (2)持消毒器械方法正確（2分）： 右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。 (4)穿手術衣（3分）。(5)戴無菌手套（5分）。(2分) 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術衣袖口上。【第三站】 1心尖區(qū)聽診，竇性心率不齊； 2右下肺聽診，肺泡呼吸音增強3左股骨干骨折； 4腸梗阻； 5有心室肥大；6心肌缺血； 7腦出血； 8由患者決定4號題：【第一站】★病史采集：X,女性，左膝關節(jié)疼痛X天，加重3天典型例題——簡要病史：女性，61歲，反復發(fā)作雙膝關節(jié)疼痛5年，加重2月。痰中帶血2月. 初步診斷：支氣管肺癌 一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷(4分) 支氣管肺癌 4分(二)診斷依據(jù)(4分) 1男性患者，40歲以上多發(fā)，劇咳，持續(xù)痰中帶血，有吸煙史 1分2查體：右下肺叫診濁音,語顫減弱1分 3有肺外非轉(zhuǎn)移癥狀(杵狀指) 1分 4 X線檢查：肺占位 1分二、鑒別診斷(5分) 肺結(jié)核 2分 支氣管肺炎、肺膿腫、支氣管擴張 2分 肺部其他腫瘤：肺部良性腫瘤、支氣管腺瘤 1分三、進一步檢查(5分) 1痰液脫落細胞學檢查 1分 2CT 2分 3支氣管鏡檢查 2分四、治療原則(4分)  外科手術切除：肺葉切除、全肺切除等2分 放射治療 1分 3化療、免疫治療和中醫(yī)中藥治療 1分得分秘籍：中老年人+吸煙史+痰中帶血+刺激性咳嗽＋毛刺（邊緣不整齊）=肺癌【第二站】★體格檢查：（20分）◆脈搏的測定 （4分）一般都檢查橈動脈，以檢查者的示指、中指和環(huán)指的指腹平放在橈動脈近腕處進行觸診，檢查時要注意脈率、節(jié)律、緊張度、強弱、大小、脈搏及與呼吸的關系等。2分◆心臟的觸診 （8分）為被檢查者做心尖搏動區(qū)觸診（可用單一示指指腹觸診，需確認和指出心尖搏動最強點所在體表位置）以及做心臟震顫觸診和心包摩擦感觸診（8分）。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作 B、心尖搏動觸診手法正確（4分）觸診手法正確（3分）考生先將雙手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌開始檢查，置于心前區(qū)（1分），然后用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時觸診（1分），也可用單一手指指腹觸診。（不正確不得分）C、考生做心臟震顫觸診和心包摩擦感觸診（4分）①心臟震顫觸診：用手掌或手掌尺側(cè)小魚際肌平貼于心前區(qū)各個部位，以觸知有無微細的震動感。（2分）D、檢查結(jié)束愛傷意識。凡觸及震顫均可認為心臟有器質(zhì)性病變，因為心臟瓣膜病變尤其主動脈瓣、二尖瓣狹窄或重度二尖瓣閉鎖不全及室間隔缺損、動脈導管未閉，均可引起震顫?！舾闻K的觸診（單、雙手法）（8分）考官指定考生在被檢查者人體上做肝臟觸診（單手觸診和雙手觸診均做）和做肝上界叩診和肝上下徑測量（沿右鎖骨中線）（8分）A、查體前，愛傷意識。隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝緣（1分）。雙手觸診法正確（2分）：檢查者右手位置同單手觸診手法（1分），而用左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時左手向上托推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸擴張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果（1分）。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作 ★技能操作：手術病人擬作左半結(jié)腸切除，做為住院醫(yī)讓消毒◆典型例題：患者女性40歲，需做左半結(jié)腸切除手術，請你作手術區(qū)消毒，穿手術衣、戴無菌手套（在醫(yī)學模擬人上操作）（20分） (1)消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（4分）：消毒范圍：下至大腿上1／會陰部，上至劍突，兩側(cè)至腋中線。(3)消毒方法正確（4分）：自手術區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。(5)戴無菌手套（5分）：打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準手套5指插入戴好。(6)提問：甲狀腺手術區(qū)消毒范圍（2分）答：上至下頜、下口唇線（2分），兩側(cè)至頸、頸項交界及鎖骨上窩（1分），下至兩乳頭連線（1分）。 患者于5天前剃頭時刮傷后頭部出現(xiàn)紅腫硬結(jié)，觸及約3cm直徑皮膚硬塊，未予處理，逐漸增大，疼痛加重，伴有畏寒、發(fā)熱、食欲減退和全身不適?；继悄虿?0余年，服藥治療，但已半年未就醫(yī)檢查，否認藥物過敏史。發(fā)育營養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無黃染。心界不大，律齊，未聞及病理性雜音。 外科檢查：頭頂可見約6cm 5cm橢圓形皮膚隆起腫塊，色暗紅，表面有數(shù)個膿點，個別膿頭破潰，有淺黃色膿液流出。評分要點：(總分22分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷(4分) ：頭部軟組織急性化膿性感染（癰） (二)診斷依據(jù)(4分)(1)老年男性，近期發(fā)生頭部腫塊，伴有發(fā)熱等全身中毒癥狀；1分(2)局部檢查所見：橢圓形隆起腫塊，紅、腫、熱、痛并有多個膿頭，伴局部淋巴結(jié)腫大。1分 (4)有糖尿病病史。2分 (2)急性蜂窩織炎：也有紅、腫、熱、痛等局部炎癥表現(xiàn)及全身感染中毒癥狀，但其病變擴散較快，紅腫邊緣界限不清楚，沒有多個毛囊同時發(fā)生感染的表現(xiàn)。 (2)膿液細菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗：為進一步選擇抗生素治療作準備。檢查眼外部時，在自然光或用手電筒斜照法進行；檢查眼底時應在暗室內(nèi)用檢眼鏡檢查。1分2)結(jié)膜：結(jié)膜分為瞼結(jié)膜、穹隆結(jié)膜和球結(jié)膜三部分。1分3)角膜：檢查時用斜照光更易觀察其透明度，注意有無云翳、白斑、軟化、潰瘍、新生血管等。檢查時注意其顏色、有無黃染結(jié)節(jié)、充血及壓痛。 (2)能表述肺部聽診四種主要音的名稱（3分）正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、胸膜摩擦音。◆直腸指檢（5分）。仰臥式體位適用于重癥體弱病人和膀胱直腸窩的檢查。檢查時要求病人保持肌肉松弛，避免肛門括約肌緊張，醫(yī)生右手戴橡皮手套或指套，食指涂以潤滑油或肥皂液，讓病人行深呼吸，先以指腹輕按壓肛門，再緩慢插入直腸內(nèi)進行檢查。檢查完畢后取出指套，觀察其上有無膿血等分泌物，必要時送檢。（20分） (1)取衣（指掛在架上的隔離衣）、開衣、穿衣正確（4分）；手持衣領取下隔離衣，清潔面朝穿衣者。右手持衣領、左手伸入袖內(nèi)上抖，右手將衣領向上拉，使左手露出。 (2)結(jié)領扣、腰帶順序及方法正確（4分）；兩手持衣領中央，順邊緣向后扣好領扣；雙手分別兩側(cè)腰下約5cm處捏住隔離衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面邊緣，同法，左手抓住左后身衣正面邊緣，兩邊緣對齊，向后拉直并向一側(cè)按壓折疊，系好腰帶。（2分）②雙手消毒正確：在20%碘伏溶液浸泡5分鐘，然后用肥皂擦手，在流水中沖洗3次。 (4)疊折衣服及掛衣正確（指下次還將使用）（2分）。【第三站】二聯(lián)律 、竇性心動過速、腹部平片、腦出血、 股骨干多處骨折 支氣管呼吸音+濕羅音 （排名不分先后） 醫(yī)德醫(yī)風 6號題【第一站】★病史采集：男性，49歲，大量飲酒后左上腹劇烈疼痛伴腹脹1天?！舻湫屠}：患者，女，23歲，20歲結(jié)婚。4年前發(fā)現(xiàn)白帶增多，淡黃色黏稠，服抗生素好轉(zhuǎn)。l周前再次就診發(fā)現(xiàn)宮頸贅生物轉(zhuǎn)診而來?；榍發(fā)年開始有性生活，21歲、22歲兩次陰道分娩。查體：一般狀況好，無貧血貌。子宮兩側(cè)軟，未及增厚或包塊。宮頸贅生物活檢：高分化鱗癌。2分宮頸濕疣：現(xiàn)現(xiàn)為宮頸贅生物，表面多凹凸不平，有時融合成菜花狀，可進行活檢以鑒別。子宮內(nèi)膜癌累及宮頸時，檢查時頸管內(nèi)可見到有癌組織堵塞，確診須作分段刮宮送病理檢查。1分三、進一步檢查(4分)：是發(fā)現(xiàn)宮頸癌前期病變和早期宮頸癌的主要方法。1分：陰道鏡不能直接診斷癌瘤，但可協(xié)助選擇活檢的部位進行宮頸活檢。1分四、治療原則(4分) b1期，可采取根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃，患者年輕，可保留雙側(cè)卵巢。2分，可直接放療。◆腋窩淋巴結(jié)觸診(5分) 檢查者將示、中、環(huán)三指并攏，其指腹平放于被檢查部位的皮膚上進行滑動觸診