心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核試題doc-在線瀏覽
2024-08-28 04:09本頁面
【正文】 劑；（5） 手術(shù)治療：（6） 介入治療：僅限于Ⅲ型患者。查體血壓升高。1． 現(xiàn)病史：根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別診斷，詢問以下：（1） 發(fā)作誘因：勞累、情緒變化等；（2） 發(fā)作持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、緩解因素等；（3） 伴隨癥狀：浮腫、心悸、耳鳴、夜尿增多情況；（4） 一般情況：消瘦、飲食等情況。3． 既往史：應(yīng)到注意既往有無類似癥狀的發(fā)作，有無腎臟疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的相關(guān)表現(xiàn)，有無高血壓危險(xiǎn)因素等情況。（二）分析步驟：1． 診斷：考慮初步診斷原發(fā)性高血壓（2級(jí) 高危）。2． 鑒別診斷：繼發(fā)性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多、庫欣綜合征、腎性高血壓等，往往存在高血壓以外的全身性或者臟器受累的表現(xiàn)，如有特殊面容、體型、水腫等特殊癥狀及體征，并有相關(guān)特殊檢查支持診斷；（三）進(jìn)一步檢查：（1）血脂、血糖、血鉀等：評價(jià)有無危險(xiǎn)因素及有無繼發(fā)性因素；（2）眼底檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖、腎臟及腎上腺超聲或CT：評價(jià)靶器官損害及確定有無繼發(fā)性因素；（3）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測：指導(dǎo)診療。（四）（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)及危險(xiǎn)分層：18歲以上成年人高血壓標(biāo)準(zhǔn)：未服用降壓藥物的情況下收縮壓≧140mmHg和（或）舒張壓≧90mmHg。其危險(xiǎn)分層主要依賴其危險(xiǎn)因素、靶器官損害、合并臨床情況確定，具體不再詳述；（2）繼發(fā)性高血壓的診斷：主要為腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管疾病、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征、大動(dòng)脈疾病等，各自均有特殊的支持證據(jù)，如腎實(shí)質(zhì)性高血壓可有尿檢異常，庫欣綜合征可有特殊面容、體型及實(shí)驗(yàn)室檢查，大動(dòng)脈疾病往往伴有無脈癥等；（3）各類降壓藥物的作用特點(diǎn)及禁忌癥：如利尿劑適于水鈉潴留，但可導(dǎo)致血脂、血糖、電解質(zhì)異常；β受體阻滯劑尤其適于合并冠心病者，不適于心動(dòng)過緩及支氣管哮喘者；鈣拮抗劑不適于心力衰竭者；ACEI不適于腎動(dòng)脈狹窄及嚴(yán)重腎功能不全者；（4）高血壓危象：包括高血壓急癥（伴有靶器官損害）及高血壓亞急癥（不伴有靶器官損害）兩類，治療要點(diǎn)是選擇合適的降壓藥物及給藥途徑，注意降壓速度及血壓目標(biāo)水平。住院第二天心尖部出現(xiàn)2/6～3/6級(jí)收縮期雜音，間斷伴有喀喇音。住院第二天查體：頸靜脈無充盈，雙肺未聞及明顯濕啰音，心率85次/分，律規(guī)整，第一心音略降低，心尖部出現(xiàn)2/6～3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，間斷伴有喀喇音，經(jīng)過抗缺血治療后消失。心電圖及TNT、TNI較入院無明顯改變，超聲心動(dòng)圖示：左室下壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)不良，輕度二尖瓣反流。既往冠心病，陳舊前壁心肌梗死病史3年，糖尿病病史10余年。既往冠心病，陳舊前壁心肌梗死病史3年，高枕臥位近半年，糖尿病病史10余年，長期口服消心痛、阿司匹林、二甲雙胍等藥物，否認(rèn)其它重大病史。肝大，肋下5cm。血尿常規(guī)（－），超聲心動(dòng)圖：LVEF 。問題：診斷及鑒別診斷（簡要分析）問題：進(jìn)一步應(yīng)作哪些必要的檢查？治療原則是什么？相關(guān)知識(shí)提問心功能不全知識(shí)要點(diǎn)有哪些？題1參考答案： （一）該患者急性心梗入院，入院后出現(xiàn)心尖部收縮期雜音，伴有喀喇音，抗缺血治療后好轉(zhuǎn)。1． 現(xiàn)病史：根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別診斷，詢問以下：（1） 發(fā)作誘因：有無憋氣、用力大便等；（2） 體征持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、緩解因素等；（3） 伴隨癥狀：呼吸困難、胸痛、黑懵等情況；（4） 一般情況：飲食、大便是否通暢等情況。3． 既往史：應(yīng)到注意既往有呼吸困難、胸痛等癥狀的發(fā)作，有無習(xí)慣性便秘等情況。（二）分析步驟：1． 診斷：考慮初步診斷冠心病，急性下壁心肌梗死，二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)。2．鑒別診斷：二尖瓣乳頭肌斷裂：多見于下壁心肌梗死，發(fā)作多有憋氣、突然用力等誘因，迅速出現(xiàn)呼吸困難等心衰癥狀，查體可見急性心衰體征，二尖瓣聽診區(qū)收縮期雜音，典型者可呈海鷗鳴樣，抗缺血治療仍然存在；（三）進(jìn)一步檢查：（1） 多次心電圖檢查，動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化，尤其是有無梗死后新發(fā)心肌缺血改變； （2） 多次血清心肌酶學(xué)及TNT、TNI測定； （3） 檢測血脂、血糖、電解質(zhì)等； （4） 測定凝血功能 （5） 動(dòng)態(tài)觀察超聲心動(dòng)圖：注意超聲改變；（6）必要時(shí)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影評價(jià)冠脈病變，確定合適的治療策略；（7）恢復(fù)期行動(dòng)態(tài)心電圖、核素心肌顯像等評價(jià)性檢查治療原則：（1）監(jiān)護(hù)及一般治療：臥床，吸氧，監(jiān)測，少食多餐，保持大便通暢等； （2）解除疼痛：最有效的是開通梗死相關(guān)血管，在此之前應(yīng)用嗎啡、哌替定等藥物； （3）抗血小板治療：阿司匹林，塞氯吡啶； （4）抗凝治療：肝素類藥物既是溶栓輔助藥物，亦可單獨(dú)應(yīng)用； （5）再灌注治療：溶栓，直接PCI，CABG； （6）抗心律失常：針對不同類型心律失常選用合適藥物 （7）心力衰竭及休克治療；（四）（1）急性心肌梗死的臨床特點(diǎn)：于原有心絞痛發(fā)作性質(zhì)、程度、緩解方式的變化，這是區(qū)別于心絞痛的重要鑒別點(diǎn)；另外其發(fā)作可伴有明顯的全身癥狀及明顯的心血管體征也是重要鑒別點(diǎn)；應(yīng)當(dāng)注意糖尿病、老年人容易出現(xiàn)無痛性心梗，可以表現(xiàn)為突發(fā)心衰、心律失常、猝死等情況，而無
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