【正文】 監(jiān)控，掌握各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，需及時送驗病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。護士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時向經(jīng)治醫(yī)師報告；負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項措施；按規(guī)定進行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求；組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)；保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的管； 第十三條 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中履行以下職責(zé)：（一）貫徹標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、無菌技術(shù)操作規(guī)程等各項規(guī)章制度。（三）掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)對住院病人進行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，及時留送標(biāo)本進行病原學(xué)檢查及藥敏試驗，如實填報并積極救治患者。（四）遵循手衛(wèi)生管理，加強職業(yè)衛(wèi)生防護。（六）做好病人、陪客及探視人員的管理工作。（一）省醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組主要職責(zé)是：宣傳貫徹國家有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的政策法規(guī)和規(guī)章制度，結(jié)合本省實際開展相關(guān)策略研究，提供咨詢意見；研究起草本省有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的落實措施與要求；對全省醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；對全省醫(yī)院感染發(fā)生情況及危險因素進行調(diào)查、分析；參與省內(nèi)重大醫(yī)院感染事件的調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)；完成省級衛(wèi)生行政部門交辦的其他工作。 第十五條 省衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心,組建全省醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)和細菌耐藥性監(jiān)控網(wǎng)，承擔(dān)相關(guān)指令性工作任務(wù)。按季度匯總、評估各單位報送的監(jiān)測資料及其相關(guān)管理信息，定期發(fā)布全省醫(yī)院感染監(jiān)控信息；按月匯總、評估監(jiān)控網(wǎng)單位報送的細菌耐藥性監(jiān)測資料，集中開展年度質(zhì)量控制月細菌耐藥性檢測和藥敏試驗研究，掌握全省細菌分布、變遷動態(tài)情況，篩選穩(wěn)定高敏的抗菌藥物，上報省衛(wèi)生行政部門，并及時反饋全省，指導(dǎo)臨床合理用藥；負(fù)責(zé)對各網(wǎng)絡(luò)單位進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，發(fā)展橫向聯(lián)系，結(jié)合本省實際，組織開展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測、技能培訓(xùn)和各類學(xué)術(shù)活動；隨時掌握并密切關(guān)注各監(jiān)控網(wǎng)單位醫(yī)院感染發(fā)病情況與管理動態(tài)，分析評估醫(yī)院感染危險因素和控制措施，及時進行反饋指導(dǎo)，將結(jié)果上報省衛(wèi)生行政部門；負(fù)責(zé)承擔(dān)全省醫(yī)院感染專職人員崗位培訓(xùn)，建立專業(yè)人員培訓(xùn)制度，對成績合格者頒發(fā)崗位培訓(xùn)證書。加強對監(jiān)測資料的利用，結(jié)合本院實際，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染；統(tǒng)一開展細菌耐藥性監(jiān)測和藥敏試驗，每月匯總分析、評估和上報監(jiān)測資料，掌握細菌分布、變遷動態(tài)變化，指導(dǎo)臨床合理用藥；進行年度集中質(zhì)量控制月細菌耐藥性檢測工作時，務(wù)必按照特定的標(biāo)本保存條件、運送方式和時間要求，指定專人送達。監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定，也可由監(jiān)控網(wǎng)統(tǒng)一部署開展。監(jiān)測時限不宜過短；建立完善醫(yī)院感染監(jiān)測資料的計算機管理；充分發(fā)揮示范帶動作用，完成衛(wèi)生行政部門交辦的其他工作。 第十六條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強醫(yī)院感染的預(yù)防和控制工作。通過監(jiān)測分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險因素實施預(yù)防與控制措施。應(yīng)采取如下監(jiān)測方法： 采取前瞻性監(jiān)測方法開展全面綜合性監(jiān)測。醫(yī)院感染管理部門必須每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會作書面匯報，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，特殊情況應(yīng)及時報告和反饋。三級醫(yī)院每年不少于2項，二級醫(yī)院12項。 （二）消毒滅菌效果監(jiān)測：醫(yī)療機構(gòu)必須定期對消毒、滅菌效果進行監(jiān)測，滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。各類監(jiān)測要求如下： 使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測?；瘜W(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測；使用中的戊二醛應(yīng)加強監(jiān)測，常規(guī)監(jiān)測每周不少于一次。工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進行，并詳細記錄滅菌時的溫度、壓力、時間等滅菌參數(shù)。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B—D試驗。新滅菌器使用前及大修后必須進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須做到每鍋進行工藝監(jiān)測，無菌包包內(nèi)、外進行化學(xué)監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測，每年對滅菌間環(huán)境進行環(huán)氧乙烷濃度的監(jiān)測；移植物必須等生物監(jiān)測結(jié)果為陰性時方可使用；其他低溫滅菌方式可參照產(chǎn)品說明書進行； 紫外線消毒應(yīng)進行日常監(jiān)測、紫外線燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：細菌總數(shù)≤20cfu/件,不能檢出致病菌。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格；血液凈化系統(tǒng)的監(jiān)測包括對透析液和可重復(fù)使用的透析器的監(jiān)測。當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時，應(yīng)增加采樣點如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。 （三）醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測：醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)院感染病原體的分布及其耐藥性進行監(jiān)測，每季度發(fā)布監(jiān)測信息一次，指導(dǎo)臨床合理用藥。應(yīng)對手術(shù)室、層流潔凈病房、器官移植病房、血液病房、重癥監(jiān)護病房/室（ICU）、感染性疾病科、口腔科、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、消毒供應(yīng)室、輸血科、微生物實驗室等重點醫(yī)院感染控制的部門，每季度進行監(jiān)測。監(jiān)測方法及衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB159821995）。（一）醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制：當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時報告本科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人，并于24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》（見附件）報送醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科應(yīng)對上報病例進行核實，并與臨床醫(yī)師、護士共同查找感染原因，采取有效控制措施。所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形時，按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進行報告：（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染第十九條 醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應(yīng)采取下列控制措施：（一）臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查，并執(zhí)行控制措施。 （三）主管院長或醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人接到報告，應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證。第二十條 所在地的疾病預(yù)防控制機構(gòu)接到醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的報告時，應(yīng)當(dāng)及時進行流行病學(xué)調(diào)查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴大。第二十二條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《安徽省實施〈抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉管理辦法》等規(guī)定，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理，并符合如下要求：（一）建立全院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織，在院長直接領(lǐng)導(dǎo)下，建立權(quán)責(zé)明晰、分工合理的控制體系，以保證抗菌藥物合理應(yīng)用工作的實施。（三）制定本單位抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則，各臨床科室應(yīng)結(jié)合自身實際，制定具體落實措施。（五）加強合理用藥管理，重點考評特殊使用抗菌藥物的選用和預(yù)防性使用抗菌藥物、圍手術(shù)期使用抗菌藥物。每月對使用量位于前10位的抗菌藥物實行跟蹤調(diào)查制度，分析評價不符合分級使用規(guī)定的處方，堅決遏止不合理用藥。（八）抗菌藥物使用率原則上應(yīng)控制在50%以下。第二十三條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《消毒管理辦法》《臨床技術(shù)操作規(guī)范》等，加強消毒滅菌和無菌操作技術(shù)的管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達到以下要求： （一）醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平。可重復(fù)使用的醫(yī)療器材和物品應(yīng)徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。使用前必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時注意有效濃度，并按規(guī)定定期進行生物和化學(xué)監(jiān)測。濕化液應(yīng)用滅菌水；使用甲醛消毒、滅菌必須在甲醛消毒滅菌箱中進行，不可用自然揮發(fā)法，也不能用于無菌物品的保存。甲醛有致癌作用，不宜用于室內(nèi)空氣消毒；環(huán)氧乙烷氣體殺菌力強，不損害滅菌物品且穿透力很強，對不宜用一般方法滅菌的物品如電子儀器、光學(xué)儀器、醫(yī)療器械、內(nèi)鏡、透析器、書籍、皮毛、塑料制品、木制品、陶瓷和一次性使用的診療用品等均可用環(huán)氧乙烷消毒和滅菌。使用浸泡法進行消毒或滅菌處理時，要求將清洗、晾干待處理的醫(yī)療器械及物品浸沒于裝有戊二醛的容器中，加蓋；消毒處理一般10~45分鐘，滅菌處理須浸泡10小時；按無菌操作方法取出，無菌水沖洗并擦干。（四）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作的基本原則，熟練掌握無菌持物鉗、無菌容器、無菌包的使用和戴無菌手套、取用無菌溶液等基本操作技能，并保證無菌操作技術(shù)的效果。二、三類一次性醫(yī)療用品必須使用經(jīng)過省級以上食品藥品監(jiān)督管理局注冊的產(chǎn)品。至少每半年一次；各臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決；醫(yī)院采購消毒劑，必須及時索取衛(wèi)生（部）行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件，同時注意查驗消毒劑的標(biāo)簽說明、包裝等是否符合要求。（二）一次性使用醫(yī)療器械和器具的管理達到如下要求：醫(yī)院所用一次性醫(yī)療用品必須符合國家規(guī)定的準(zhǔn)入要求，由醫(yī)院采購部門統(tǒng)一集中采購，任何科室和個人不得私自采購和使用。進口的一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有國家食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》含相對應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊登記表》（進口）。記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等資料，以備查驗；一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管。對不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用，及時報告采購部門和醫(yī)院感染管理部門，由采購部門報告當(dāng)?shù)厮幈O(jiān)管理部門，不得作自行退貨、換貨處理；一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和采購部門及時處理； 一次性使用注射器、輸液(血)器、輸液針、靜脈留置針等，應(yīng)由供應(yīng)室從消毒藥械管理部門領(lǐng)取后全院統(tǒng)一發(fā)放與管理，各科室使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置，供應(yīng)室不得回收廢棄物；一次性血液透析器、介入導(dǎo)管等不得重復(fù)使用。加強對臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全。（一）確立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的觀念，建立健全各項規(guī)章制度并落在實處。建筑布局：根據(jù)病人獲得感染危險度的高低，將醫(yī)院明確劃分為低危險區(qū)域(即清潔區(qū)，如行政管理區(qū)、生活服務(wù)區(qū)等)、中等危險區(qū)域(即半污染區(qū)，如普通門診、普通病房等)、高危險區(qū)域(即污染區(qū)，如感染性疾病門診及病房)和極高危險區(qū)(即重點保護區(qū)，如手術(shù)室、ICU等)。區(qū)域隔離：高危險區(qū)、極高危險區(qū)域內(nèi)各相關(guān)科室、部門實行區(qū)域隔離管理。并達到以下隔離要求：① 制定服務(wù)流程，清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)各區(qū)界限清楚，有明顯標(biāo)識。對疑似病人、具有高度傳染性、特殊感染、高度耐藥菌感染或其他需要隔離（包括保護性隔離）的病人，應(yīng)單獨安置。對其他傳染病人在指定的時間、地點隔欄探視或電視探視。病室隔離：即保護性隔離以及感染的防擴散隔離，應(yīng)設(shè)在普通病房的盡端。個人防護用品使用的原則如下：對所有病人和醫(yī)務(wù)人員采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，熟練掌握和正確使用防護技術(shù)和用品；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該根據(jù)暴露的風(fēng)險選擇個人防護用品：接觸病人和病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內(nèi)物質(zhì)時應(yīng)戴手套；當(dāng)病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內(nèi)物質(zhì)有可能噴濺到面部時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)佩戴防護面罩；避免使用過的個人防護用品與物體表面、衣物或病房以外的人員的接觸；使用過的個人防護用品應(yīng)放入相應(yīng)的廢物袋中，并根據(jù)醫(yī)院的制度進行處置；不要共用個人防護用品；為不同的病人進行診療或開始另一項診療操作時，每次均應(yīng)更換個人防護用品并洗手。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施如下：① 洗手和手衛(wèi)生；② 當(dāng)接觸病人血液、體液、排泄物和分泌物時使用個人防護用品；③ 正確處置病人使用后的設(shè)備和污染的物品；④ 預(yù)防針刺傷或銳器傷；⑤ 環(huán)境清潔和處理溢出物；⑥ 正確處置醫(yī)療廢物。必須運送時注意醫(yī)務(wù)人員的防護；當(dāng)病人病情允許時應(yīng)戴醫(yī)用防護口罩，盡可能減少病原微生物的傳播；④ 加強通風(fēng)設(shè)施和做好空氣消毒；⑤ 使用深藍色隔離標(biāo)記。經(jīng)接觸傳播疾病的預(yù)防：是醫(yī)院感染中醫(yī)、患之間交叉感染的最重要的傳播途徑，分為直接接觸傳播和間接接觸傳播。減少不必要的轉(zhuǎn)運，如必須轉(zhuǎn)運時，應(yīng)盡量減少對其他病人和環(huán)境的污染；④ 使用橙色隔離標(biāo)記。隔離感染源的方法：① 傳染病人和普通病人嚴(yán)格分開安置；② 感染病人與非感染病人分區(qū)/室安置；③ 感染病人與高度易感病人分別安置；④ 同種病原體感染病人可同住一室；⑤ 可疑特殊感染病人（包括可疑傳染病人）應(yīng)單間隔離；⑥ 根據(jù)疾病種類、病人病情、傳染病病期分別安置病人；⑦ 成人與嬰幼兒感染病人分別安置。傳播途徑包括空氣、飛沫、接觸、媒介、生物媒介（蟲媒）5種，具體隔離預(yù)防措施同上（見“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”和“額外預(yù)防”）。第二十六條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，加強對醫(yī)療廢物、廢水的管理，并達到以下要求： （一）結(jié)合本地區(qū)、本單位實際，制定醫(yī)療廢物管理制度，指定責(zé)任部門和責(zé)任人，明確職責(zé)及任務(wù)，并落實到位。（三）臨床科室應(yīng)按醫(yī)療廢物的分類要求先行分類收集，再由專人按