基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書doc-在線瀏覽
2024-08-28 01:24本頁面
【正文】 證明），做到人、卡、證相符；住院患者應(yīng)將身份證復(fù)印件（18歲以下應(yīng)提供戶口薄本人頁復(fù)印件）留存?zhèn)洳?，并在病房“患者一覽表”和“床頭卡”注明醫(yī)保標(biāo)識。轉(zhuǎn)院時需提供轉(zhuǎn)診單，一份歸檔備查，一份由患者代交轉(zhuǎn)入醫(yī)院。確因技術(shù)和設(shè)備條件有限而轉(zhuǎn)院的，應(yīng)及時為患者申報轉(zhuǎn)院、登記手續(xù)。第二十七條 乙方所配置的大型醫(yī)療設(shè)備，應(yīng)具備“大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證”、“大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用許可證”、“大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)資格證”和“大型醫(yī)用設(shè)備檢測合格證”（以下簡稱“四證”）。第二十八條 乙方應(yīng)積極控制醫(yī)療費用和參?；颊咦载?fù)比例。未經(jīng)審批備案的治療性醫(yī)院制劑、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（包括住院床位）不得納入醫(yī)保結(jié)算。第三十一條 乙方為參保人提供服務(wù)時，應(yīng)優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，確需使用有個人負(fù)擔(dān)比例的或目錄外的藥品及診療項目時，須事先征得患者或其親屬同意，并與其簽訂《參加基本醫(yī)療保險人員住院自愿承擔(dān)部分或全部診療項目及目錄外藥品費用協(xié)議書》。目錄內(nèi)藥品備藥率應(yīng)（≥80%），目錄內(nèi)藥品使用率（≥80%），自費藥品費用（包括醫(yī)保范圍內(nèi)、醫(yī)保范圍外）占總藥品費用比率應(yīng)（≤20%）。乙方在網(wǎng)絡(luò)正常情況下須保證參保人持卡就醫(yī)，并按規(guī)定傳輸醫(yī)保相關(guān)信息（包括規(guī)范傳輸住院病人的首程記錄、出院診斷、醫(yī)囑和費用明細(xì)；家床病人相關(guān)信息；門診規(guī)定病種人員就醫(yī)和結(jié)算信息等）。第三十四條 乙方應(yīng)積極配合甲方對其醫(yī)療保險服務(wù)行為的監(jiān)督檢查，向甲方提供真實有效的原始憑證及相關(guān)資料并按要求提供本院相關(guān)信息；乙方有權(quán)對甲方工作人員的違規(guī)、違法行為提出質(zhì)疑，并可向市人力資源和社會保障行政部門投訴。第三十六條 乙方須在每月初15個工作日內(nèi)將上月醫(yī)療保險服務(wù)自查情況、預(yù)結(jié)算報表等打印后報送甲方；乙方向參保人員提供符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)后，有權(quán)要求甲方按規(guī)定支付相應(yīng)的醫(yī)療費用。乙方上傳數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率應(yīng)達(dá)（100%），未達(dá)標(biāo)的，甲方按差錯率的百分點暫緩結(jié)算相應(yīng)的費用，數(shù)據(jù)傳輸差錯率（≥20%）的暫緩結(jié)算全部費用，待數(shù)據(jù)傳輸準(zhǔn)確率達(dá)標(biāo)后方能予以結(jié)算。醫(yī)保住院患者在院率不達(dá)標(biāo)的，根據(jù)參?；颊卟辉谠郝是闆r核減當(dāng)月相應(yīng)比例的住院統(tǒng)籌結(jié)算費用。乙方在整改期內(nèi)未更正錯誤的，發(fā)生的醫(yī)療費用不予結(jié)算，已經(jīng)結(jié)算的費用予以追回。（一）無正當(dāng)理由讓參保人現(xiàn)金住院的； （二）未提供“當(dāng)日費用清單”或“當(dāng)日費用清單”不真實的； （三）大型醫(yī)用設(shè)備檢查陽性率、“回訪卡”回收率低于規(guī)定比率的；（四）未在規(guī)定時間內(nèi)向甲方報送預(yù)結(jié)算報表或報表不準(zhǔn)確而影響甲方監(jiān)督檢查和結(jié)算工作的；（五）計算機操作人員無證上崗，或在醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)正常情況下不能保證參保人員持卡就醫(yī)的；（六）在同一定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，參保人不能享有與使用現(xiàn)金就醫(yī)人員相同優(yōu)惠價格的；（七）2006年7月1日以后新購置的大型醫(yī)療設(shè)備“四證”不全的；（八）服務(wù)場所、法定代表人、醫(yī)保醫(yī)師等變更后，20個工作日內(nèi)未辦理變更手續(xù)的。第四十一條 乙方醫(yī)師有下列行為之一的，甲方將其列入不誠信黑名單，再次違規(guī)將暫停其醫(yī)療保險服務(wù)資格：（一）未因病施治，不合理檢查、不合理用藥、不合理治療的； （二）為參保人提供不真實的檢查（檢驗）報告單等醫(yī)療文書造成基金損失的； （三）將本人章印或名稱轉(zhuǎn)借給被暫?；蛉∠t(yī)療保險醫(yī)師資格的人員開具醫(yī)保處方的； （四）拒絕收治本定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)范圍內(nèi)醫(yī)?；颊咴斐刹涣己蠊?；（五）降低參保人住院、出院標(biāo)準(zhǔn)的。第四十三條 乙方有下列情形之一的，甲方對其下達(dá)《違約整改通知書》，所涉及的違規(guī)費用不予結(jié)算，并根據(jù)違規(guī)情節(jié)核減23倍的費用（涉及大額基金結(jié)算的，甲方全額拒付）：（一）外傷患者病史記錄不清楚的；（二）未按照醫(yī)學(xué)病歷書寫基本規(guī)范的要求書寫病歷或病歷記錄不及時的；（三）維護(hù)醫(yī)保用藥目錄、診療目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄編碼及名稱出現(xiàn)差錯的；（四）未按規(guī)定收取住院起付標(biāo)準(zhǔn)的。第四十四條 乙方有下列情形之一的，甲方對其下達(dá)《違約整改通知書》，并根據(jù)情況核減住院人次結(jié)算指標(biāo)（涉及大額基金結(jié)算的，甲方全額拒付）：（一）應(yīng)實結(jié)病例未實結(jié)或不應(yīng)實結(jié)病例實結(jié)的；（二）惡性腫瘤化療病志中化療計劃（方案）不規(guī)范的；（三）未按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定進(jìn)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的；（四）未按國際疾病分類ICD編碼上傳病種的。第四十六條 乙方有下列情形之一的，甲方對其下達(dá)《違約整改通知書》，根據(jù)違規(guī)情節(jié)中止協(xié)議關(guān)系13個月。所涉及的違規(guī)費用不予結(jié)算，并核減23倍的費用（涉及大額基金結(jié)算的，甲方全額拒付）：（一）乙方不配合甲方對其監(jiān)督檢查的；（二）無指證應(yīng)用化學(xué)藥物治療或違反禁忌癥實施化學(xué)藥物治療的；（三）降低參保患者入院標(biāo)準(zhǔn)或出院標(biāo)準(zhǔn)的；（四）將醫(yī)保不予支付的項目納入醫(yī)療保險支付范疇的；（五）實施基本藥物補償制度的醫(yī)療機構(gòu)，多報醫(yī)療服務(wù)項目工作量，騙取門診補償資金額度10%以下的；（六）將未經(jīng)備案審批的住院床位納入醫(yī)保結(jié)算的；（七）違反衛(wèi)生行政部門有關(guān)執(zhí)業(yè)、診療規(guī)定超范圍經(jīng)營，造成醫(yī)?；饟p失的；（八）無腫瘤治療資質(zhì)擅自開展惡性腫瘤治療的；（九）將門診規(guī)定病種補助范圍外的藥品或其他服務(wù)項目變通后納入統(tǒng)籌支付的。所涉及的違規(guī)費用不予結(jié)算，并核減45倍的費用（涉及大額基金結(jié)算的，甲方全額拒付）。 （九）推諉參?；颊咴斐善洳荒芗皶r救治而死亡的；（十）偽造參保人售藥信息及費用單據(jù)套取現(xiàn)金或騙取基金的。第四十八條 凡未按規(guī)定傳輸參保人醫(yī)療保險相關(guān)信息、因結(jié)算項目差錯造成醫(yī)保基金損失或參保人得不到相應(yīng)補助的。乙方在年度內(nèi)被甲方下達(dá)《違約整改通知書》三次以上（含三次）、年度內(nèi)被參保人有效投訴三次以上（含三次）的，甲方在平衡年度超標(biāo)費用時，對其補償比例予以降低。第五十一條 甲乙雙方在協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，可以通過協(xié)商解決；難以達(dá)成共識的，由甲乙雙方各自的上級行政主管部門協(xié)調(diào)解決；協(xié)調(diào)不能解決的，可通過法律途徑解決。第五十三條 協(xié)議期限：本協(xié)議自二○一
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