【正文】 氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、PEF及其變異率測(cè)定。2．發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。4．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。符合1～4條或5條者，可以診斷為支氣管哮喘。（四）變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤(rùn)陰影，可自行消失或再發(fā)。（二）藥物治療1．緩解哮喘發(fā)作 主要作用為舒張支氣管。常用的短效β受體激動(dòng)劑有沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline），作用時(shí)間約為46小時(shí)。首選吸入法，因藥物吸入氣道直接作用于呼吸道，局部濃度高且作用迅速，所用劑量較小，全身性不良反應(yīng)少。通常510分鐘即可見效，可維持46小時(shí)。持續(xù)霧化吸入多用于重癥和兒童患者。，每日3次，1530分鐘起效。注射用藥，用于嚴(yán)重哮喘。（2）抗膽堿藥：與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入有協(xié)同作用，適用于夜間哮喘及多痰的患者。約10分鐘起效，維持46小時(shí)。（3）茶堿類：茶堿與糖皮質(zhì)激素合用具有協(xié)同作用。靜脈注射氨茶堿首次劑量為46mg/kg, （ kgh）。合用西咪替丁（甲氰咪胍）、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物等可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，應(yīng)減少用藥量。（1）糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。常用吸入藥物有倍氯米松（ beclomethasone, BDP）、布地奈德（budesonide）、氟替卡松（fluticasone）、莫米松（ momethasone）等?？诜河袧娔崴桑◤?qiáng)的松）、潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）。起始30～60mg/d，癥狀緩解后逐漸減量至≤10mg /d。靜脈用藥：重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用琥珀酸氫化可的松，注射后46小時(shí)起作用，常用量1004O0mg/d，或甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍，8016Omg/d）起效時(shí)間更短（24小時(shí)）。（2） LT調(diào)節(jié)劑 孟魯司特（montelukast ）l0mg、每天1 次。（三）重癥哮喘（1）糖皮質(zhì)激素靜注、靜滴繼而口服、吸入。（3）β2受體激動(dòng)劑吸入或口服、白三烯受體拮抗劑口服。（5）吸氧。（7）嚴(yán)重呼吸衰竭者進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣?！咀≡浩陂g的監(jiān)測(cè)指標(biāo)】血?dú)夥治龊粑щy的癥狀肺部體征【出院標(biāo)準(zhǔn)】最少(最好沒有)慢性癥狀,包括夜間癥狀哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少無需因哮喘而急診最少(或最好不需要)按需使用β2激動(dòng)劑沒有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制ＰＥＦ晝夜變異率20%ＰＥＦ正?；蚪咏Ｗ钌倩驔]有藥物不良反應(yīng)【出院醫(yī)囑】避免與危險(xiǎn)因素的接觸；堅(jiān)持長(zhǎng)期治療；預(yù)防感染；定期隨防。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎。（一）解剖分類1．大葉性（肺泡性） 部分肺段或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。致病菌多為肺炎鏈球菌。2．小葉性（支氣管性） 細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染以及長(zhǎng)期臥床的危重患者。X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實(shí)變征象，肺下葉常受累。累及支氣管壁以及支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫。（二）病因分類1．細(xì)菌性肺炎 如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。3．病毒性肺炎 如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。5．其他病原體所致肺炎 如立克次體（如Q熱立克次體）、弓形蟲（如鼠弓形蟲）、寄生蟲（如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）等。（三）患病環(huán)境分類目前多按肺炎的獲得環(huán)境分成兩類，有利于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)治療。其臨床診斷依據(jù)是：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。③肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音。⑤胸部X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。CAP 常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。HAP還包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（veritilator associated pneumonia,VAP）和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（healthcare associated pneumonia,HCAP）。②血白細(xì)胞增多或減少。但HAP的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查特異性低，應(yīng)注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等相鑒別。肺炎的診斷程序包括：（一）確定肺炎診斷首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來。其次，應(yīng)把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。一般抗菌治療無效。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。3．急性肺膿腫 早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似。X線顯示膿腔及氣液平，易與肺炎鑒別。X線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少，有時(shí)可見尖端指向肺門的楔形陰影，動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ姷脱跹Y及低碳酸血癥。5．非感染性肺部浸潤(rùn) 還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和肺血管炎等。美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)／美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（IDSA/ATS）于2007年發(fā)表了成人CAP處理的共識(shí)指南，其重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下：主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收人ICU治療。采集后在室溫下2小時(shí)內(nèi)送檢。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度妻107cfu/ml ，可以認(rèn)為是肺部感染的致病菌；≤104cfu/ml，則為污染菌；介于兩者之間，建議重復(fù)痰培養(yǎng)；如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度105106cfu/ml連續(xù)兩次以上，也可認(rèn)為是致病菌。3．防污染樣本毛刷（protected specimen brush,PSB） 如所取標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌濃度≥103cfu/ml，可認(rèn)為是致病菌。5．血和胸腔積液培養(yǎng) 肺炎患者血和痰培養(yǎng)分離到相同細(xì)菌，可確定為肺炎的病原菌。胸腔積液培養(yǎng)到的細(xì)菌則基本可認(rèn)為是肺炎的致病菌。老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎，常用氟哇諾酮類、第二、三代頭抱菌素、β內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類。重癥肺炎的治療首先應(yīng)選擇廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥。醫(yī)院獲得性肺炎用氟喹諾酮類或氨基糖昔類聯(lián)合抗假單胞菌的β內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素／β內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時(shí)可聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺?？咕幬镏委熀?872小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療有效表現(xiàn)體溫下降、癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定、白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常，而X線胸片病灶吸收較遲。③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）。⑤藥物熱。支持對(duì)癥療法臥床休息，營(yíng)養(yǎng)支持。祛痰選用氯化銨、沐舒坦、氨溴索口服靜滴?！咀≡浩陂g的監(jiān)測(cè)指標(biāo)】血常規(guī)檢查胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）體溫咳痰性質(zhì)【出院標(biāo)準(zhǔn)】1. 體溫正常三天以上2. 血常規(guī)正常3. 胸部炎癥影像吸收【出院醫(yī)囑】鞏固治療（口服抗菌素至少至14天）休息急診隨診，門診定期來診第二節(jié) 肺炎鏈球菌肺炎 肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌（streptococcus pneumoniae）或稱肺炎球菌（pneumococcalpneumoniae）引起，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至394O℃。痰少，可帶血或呈鐵銹色，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，易被誤診為急腹癥。肺實(shí)變時(shí)叩診濁音、觸覺語顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（1020）109/L，中性粒細(xì)胞多在8O％以上，并有核左移。在消散期可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征?！局委煛浚ㄒ唬┛咕幬镏委熓走x青霉素G，宜用青霉素G 240萬480萬U/d，分次靜脈滴注，每68小時(shí)1次；重癥及并發(fā)腦膜炎者，可增至1000萬3000萬U/d，分4次靜脈滴注。（二）支持療法應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫時(shí)禁食、禁飲和胃腸減壓。第三節(jié) 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia）是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口、癤癰和中心靜脈導(dǎo)管置人等，或靜脈吸毒史，咳膿性痰較少見。早期可無體征，常與嚴(yán)重的中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行，后出現(xiàn)兩肺散在性濕啰音。5胸部X線顯示肺段或肺葉實(shí)變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤(rùn)，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔?！局委煛繌?qiáng)調(diào)應(yīng)早期清除引流原發(fā)病灶，選用敏感的抗菌藥物。對(duì)于MRSA，則應(yīng)選用萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等，萬古霉素12g／d靜滴。支原體肺炎約占非細(xì)菌性肺炎的1/3以上，或各種原因引起的肺炎的10％。主要為乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等。發(fā)熱可持續(xù)23周，體溫恢復(fù)正常后可能仍有咳嗽。胸部體格檢查與肺部病變程度常不相稱，可無明顯體征。血清支原體IgM抗體的測(cè)定可輔助確診。氟喹諾酮類如左氧氟沙星、加替沙星等。第五節(jié) 肺炎衣原體肺炎肺炎衣原體肺炎（chlamydia pneumonia）是由肺炎衣原體（Chlamydiapneumoniae） 引起。感染后免疫力很弱，易反復(fù)。臨床上與支原體肺炎頗為相似。體格檢查肺部偶聞濕啰音。X線胸片表現(xiàn)以單側(cè)、下葉肺泡滲出為主。【治療】首選紅霉素，可選用克拉霉素，療程均為14 21天。氟喹諾酮類也可選用?！九R床表現(xiàn)】常見病毒為甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠狀病毒等。小兒或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、稍高或偏低。胸部X線檢查可見肺紋理增多，小片狀浸潤(rùn)或廣泛浸潤(rùn)，病情嚴(yán)重者顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)。霧化吸人，每次1030mg，加蒸餾水30ml，每日2次，連續(xù)57天。每次5mg/kg，靜脈滴注，一日3次，連續(xù)給藥7天。d ），連用1015天。⑤阿糖腺苷 515mg/（kg⑥金剛烷胺每次1O0mg ，晨晚各1次，連用35天。主要臨床特征為急性起病、發(fā)熱、干咳、呼吸困難，白細(xì)胞不高或降低、肺部浸潤(rùn)。病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)胸部X線檢查早期可無異常，一般1周內(nèi)逐漸出現(xiàn)肺紋理粗亂的間質(zhì)性改變、斑片狀或片狀滲出影，典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌?shí)變影。［附2］ 高致病性人禽流感病毒肺炎人禽流行性感冒是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起。主要癥狀為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者常出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏（Rcye）綜合征等多種并發(fā)癥。外周血白細(xì)胞不高或減少。重癥患者呈大片狀毛玻璃樣影及肺實(shí)變影像，病變后期為雙肺彌漫性實(shí)變影，可合并胸腔積液。第七節(jié) 肺真菌病由于廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，器官移植的開展，以及免疫缺陷病如艾滋病增多，肺真菌病有增多的趨勢(shì)。X線表現(xiàn)無特征性，病理學(xué)診斷仍是肺真菌病的金標(biāo)準(zhǔn)。肺念珠菌病有兩種類型，亦是病程發(fā)展中的兩個(gè)階段。X線僅示兩肺中下野紋理增粗。胸部X線顯示纖維條索影伴散在的大小不等、形狀不一的結(jié)節(jié)狀陰影；或融合的均勻大片浸潤(rùn)，自肺門向周邊擴(kuò)展，可形成空洞。留痰標(biāo)本時(shí)應(yīng)先用3％過氧化氫溶液含漱數(shù)次，棄去前兩口痰，取以后的痰標(biāo)本，立即送培養(yǎng)。氟康唑每日200mg，首劑加倍，病情重者可用400mg/d，甚或更高劑量612mg/（kg兩性霉素B可用于重癥病例，（kg第八章 肺膿腫肺膿腫（lung abscess）是肺組織壞死形成的膿腔。胸部X線顯示一個(gè)或多發(fā)的含氣液平的空洞，如多個(gè)直徑小于2cm的空洞則稱為壞死性肺炎。90％肺膿腫患者合并有厭氧菌感染。大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起壞死性肺炎。病原體多為厭氧菌。支氣管異物阻塞。（三）血源性肺膿腫因皮膚外傷感染、癤、癰、中耳炎或骨髓炎等所致的菌血癥，菌栓經(jīng)血行播散到肺，致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌為常見。急性起病，畏寒、高熱，體溫達(dá)39400C，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液膿性痰。于發(fā)病的1014天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日可達(dá)300500ml，靜置后可分成3層。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血。【入院檢查】血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查肝炎病毒檢測(cè)血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)痰結(jié)核菌檢查血細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)心電圖胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）氣管鏡檢查肝、膽、脾彩超【診斷和鑒別診斷】病史結(jié)合臨床表現(xiàn)，痰、血培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)以及抗菌藥物敏感試驗(yàn)，對(duì)確定病因診斷和抗菌藥物的選用有重要價(jià)值。（一）細(xì)菌性肺炎（二）空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染（三）支氣管肺癌對(duì)4O歲以上出現(xiàn)肺同一部位反復(fù)感染，且抗菌藥物療效差的患者，要考慮支氣管肺癌引起阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌細(xì)胞和纖維支氣管鏡檢查。（一）抗菌藥物治療吸人性肺膿腫多為厭氧菌感染，青霉素1000萬U/d分次靜脈滴注。如青霉素療效不佳，每日3次靜脈滴注。如為耐甲氧西林的葡萄球菌，應(yīng)選用萬古霉素或替考拉寧。如為革蘭陰性桿菌，則可選用第二代或第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類，可聯(lián)用氨基糖苷類抗菌藥物。（二）膿液引流痰液稠不易咳出者可用祛痰藥或霧化吸人生理鹽水、祛痰藥或支氣管舒張劑以利痰液引流。經(jīng)纖維支氣管鏡沖洗及吸引也是引流的有效方法。②大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效或危及生命。④支氣管阻塞限制了氣道引流，如肺癌。休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。第九章 支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥（bronchiectasis）多見于兒童和青年?！?