【正文】 身份證號碼： 家庭住址： 郵政編碼： 工作單位地址： 電話號碼： 住宅電話號碼： 手機： 緊急情況下請聯(lián)系： 日期： 年 月 日 專業(yè)整理分享 （八）拒絕醫(yī)療同意書（成年人）茲證明本人已經(jīng)年滿18周歲或委托代理人經(jīng)授權(quán)，拒絕接受 醫(yī)院 科的 （指明操作/治療名稱）。本人已經(jīng)被告知拒絕此操作／治療的危險、后果，以及對本人健康甚至生命的危害包括但不限于： │□1．對本人的生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅，有可能迅速導(dǎo)致本人的死亡； □2．將使本人的原有疾病的治療中斷，病情有可能會出現(xiàn)反復(fù)甚至有可能加重或進此同時行性加重，將會使以后的治療變得更加困難甚至無法治愈； □3．有可能會導(dǎo)致本人出現(xiàn)各種感染、傷口延遲愈合、疼痛加重； □4．有可能會導(dǎo)致本人某個或多個器官功能下降、部分或全部喪失（如大腦、視覺、聽覺、嗅覺、味覺、牙齒、脊柱、四肢的全部或部分、皮膚、脂 體、生殖系統(tǒng)、內(nèi)臟的各種功能等）； □5．有可能會導(dǎo)致本人外貌的變化，且這種變化是無法預(yù)料的； □6．將會使原來的各項治療花費變成浪費； □ 7． 本人已經(jīng)獲得充足時間就自己的狀況以及拒絕此操作治療的決定提出問題，醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)向本人解釋了此操作治療在醫(yī)學(xué)上的依據(jù)和必要性。在此，免除此醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員因本人拒絕此操作／治療而產(chǎn)生不良后果的一切責(zé)任。 2．醫(yī)院已向患方送達此拒絕治療通知書，但患方拒不簽字。 您將享有獲得與我院醫(yī)療技術(shù)水平相當(dāng)?shù)尼t(yī)療保健服務(wù)的權(quán)利，享有知道自己病情和治療方案的知情權(quán)和相應(yīng)的決定權(quán)，您的人格尊嚴(yán)、隱私權(quán)、宗教信仰、文化背景會獲得尊重，您的病情會受到醫(yī)院保密。 就診時應(yīng)當(dāng)使用真實姓名，如果不使用真實姓名，您就放棄了真實姓名的權(quán)益，將由您自行承擔(dān)由此引發(fā)的不良后果。為切實履行您的知情同意權(quán)和實施保護性醫(yī)療措施，請您慎重考慮，認(rèn)真簽署知情同意書等規(guī)范文書。 3．您應(yīng)遵從醫(yī)師的醫(yī)囑和配合治療。 5．當(dāng)您身體出現(xiàn)不適情況（胸悶、憋氣、心慌、呼吸困難、煩躁、頭暈等病情變化）及生活需護士幫助時，請隨時使用床頭呼叫器呼叫醫(yī)務(wù)人員，我們將及時為您提供醫(yī)療、護理服務(wù)。不得在病室內(nèi)玩撲克、大聲喧嘩及從事其它娛樂活動。 8．住院期間未經(jīng)主管醫(yī)師及醫(yī)院同意不得到院外就醫(yī)、購藥及私自采取其它治療手段。未經(jīng)科室許可，請勿將家用電器帶入病房使用。 11．患者及親屬應(yīng)遵守醫(yī)院制定的探視制度，未經(jīng)主管醫(yī)師同意患者不得將來探視的人員自行留宿或陪床。 13．您不應(yīng)隨便浪費醫(yī)療衛(wèi)生資源，例如丟棄、虛開藥品或醫(yī)用衛(wèi)生材料等。 15．為保護其他患者及醫(yī)護人員的權(quán)利，您還應(yīng)遵守醫(yī)院所制定有關(guān)管理規(guī)定，自覺維護正常的醫(yī)療工作秩序。 醫(yī)務(wù)處（科）電話： 服務(wù)監(jiān)督： 您如對我院工作人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療和護理質(zhì)量、醫(yī)院管理等方面有意見，或有醫(yī)務(wù)人員向您索要錢、物等情況，請向醫(yī)院紀(jì)檢部門反映，我院將認(rèn)真對待并按規(guī)定處理。 本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害包括但不限于 。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除所有醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責(zé)任。聯(lián)系電話： 申請人簽名 時間 年 月 日 時 分 值班醫(yī)生簽名 值班護士簽名 時間 年 月 日 時 分 科主任簽名 時間 年 月 日 時 分 見證人： 本人 ，見證了該患者自愿簽署本表。 1．ICU是高投入的診療區(qū)，使用24小時心電監(jiān)護儀等貴重監(jiān)護儀器，護士專人看護，所需費用較高。為保證搶救、治療工作的及時順利進行，請勿拖延費用。在緊急情況時，為救治患者生命，醫(yī)護人員可以先進行以上操作與治療，以后再向家屬告知處置情況。患者病情變化時，醫(yī)師在緊急情況下可不先征求家屬意見，使用呼吸機、吸痰器等設(shè)備。5．其他：────────────────────────────────────　　 主治醫(yī)師或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名日期： 年 月 日 時 分────────────────────────────────────（上級醫(yī)師）簽名 　　　　　　　　　　　　　日期： 年 月 日 時 分 我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，而且醫(yī)師、護士向我做了詳細(xì)的解釋，經(jīng)慎重考慮，我同意將患者轉(zhuǎn)入ICU治療，并保證與醫(yī)務(wù)人員合作，按要求繳納相關(guān)費用。 ───────────────────────────────── 見證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號碼 年 月 日 時 分 （十二）院外專家會診申請書　　　　　 　　醫(yī)院：患者　　 性別　　年齡：　　 科室　　 床號　　 病案號　　 　 入院診斷：　　 　 我自愿申請院外專家來院對口我／口患者進行會診。2．申請專家：　　 　醫(yī)院，　　 　 醫(yī)師，職稱　　 　。 ──────────────────────────────────── 申請人簽字： 時間： 年 月 日 時 分（患者家屬請附有效證件材料）────────────────────────────────────科室意見： 主治醫(yī)師： 科主任： 時間： 年 月 日 時 分────────────────────────────────────醫(yī)務(wù)科意見： 科主任： 時間： 年 月 日 時 分──────────────────────────────────── 備注：（十三）病危通知書　　 　 親屬：患者　　 　 同志（先生、女士）患者現(xiàn)在我院　　 　 科住院治療，診斷為　　 　 ，雖經(jīng)積極救治但目前病情　　 　 趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。同時向您告知：為搶救患者，醫(yī)院不能事先征得您的同意的情況下將依據(jù)救治工作的需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求請在接到“病危通知書”后立即告訴我科。請您于 　年 　月 　 日之前，到 　補交押金人民幣 　元，以使您的治療能夠繼續(xù)順利進行。住院時交押金人民幣　 　 元，現(xiàn)已用完，請于3日內(nèi)到我院　 　 補交押金　 　 元，以使您的治療能夠繼續(xù)進行。如果3日內(nèi)您未及時交納押金，醫(yī)院將被迫采取包括不限于下列措施，直至您交費為止：1．只維持延續(xù)生命的、必須的、基本的治療。3．所有檢查、檢驗項目也將改為門診項目，交費后在門診進行。1．延長住院醫(yī)治時間，增加患者痛苦；2．原有疾病繼續(xù)加重，致使發(fā)生難以治愈，甚至傷殘、死亡等嚴(yán)重不良后果；3．感染各種細(xì)菌或病毒的機率上升；4．給以后的治療增加困難；5．由于某些治療措施的停止，以前的花費可能變成浪費；6．由于需要到門診取藥、檢查、檢驗，給您所帶來了許多的不便； 7．其他： 醫(yī)院 年 月 日 患者／親屬： 年 月 日（本通知書一式兩份，醫(yī)院和患方各執(zhí)一份） （十六）自動出院或轉(zhuǎn)院同意書（成年人） 病案號　 　 患者　 　 性別　 年齡　 民族　 科別　 身份證號碼　 　 出院診斷：　 　 茲證明本人已年滿18周歲（或法定監(jiān)護人），我將拒絕——醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，并在違背醫(yī)務(wù)人員意見的情況下離開該醫(yī)院。本人自愿承擔(dān)自動出院或轉(zhuǎn)院的所帶來風(fēng)險和后果。────────────────────────────────────患者簽名 日期： 年 月 日 時 分──────────────────────────────────── 法定監(jiān)護人／委托代理人簽名 日期： 年 月 日 時 分請在病歷中附一份授權(quán)文件和身份證復(fù)印件 見證人： 本人見證了口1．該患者或委托人——自愿簽署本同意書的過程； 口2．醫(yī)院送達同意書， 患方拒絕簽字的過程。 1．根據(jù)患者目前病情及專家會診的意見，患者病情經(jīng)過治療已痊愈或基本穩(wěn)定，不需治療，由可出院在院外繼續(xù)康復(fù)或進行輔助治療和護理。如逾期不來辦理出院相關(guān)手續(xù)的，我院將按日收取3‰的滯納金；并對患者進行維持性治療，另行聘請專人對其進行護理（標(biāo)準(zhǔn)為 元／日），所發(fā)生費用由您承擔(dān)。如因您不履行法定義務(wù)的行為，而干擾了醫(yī)院正常醫(yī)療工作秩序，我院將按照相關(guān)法律規(guī)定進行處理， 由此產(chǎn)生的責(zé)任和后果由您承擔(dān)。 □2．我見證了醫(yī)務(wù)人員向該患者／親屬送達了本通知書，而該患者／親屬拒絕接收，醫(yī)務(wù)人員遂向其宣讀了本通知書。同時建議： 1．為促進醫(yī)學(xué)發(fā)展，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院建議您們能同意對死者在死亡48小時內(nèi)進行尸檢。因我院□具備、□不具備尸體凍存條件，故尸檢時間□可以、□不可以延長至7日（尸體凍存費用需另行交納）。您如果拒絕或拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影