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正文內(nèi)容

“肝癌早診早治項目”篩查診治知情同意書doc-在線瀏覽

2024-08-27 13:42本頁面
  

【正文】 愿意 3.無所謂調(diào)查員姓名:________________________ 調(diào)查對象簽名: _______________________調(diào)查日期:|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日“早診早治項目”健康基線填表(附件32)說明一、一般項目說明:研究對象姓名。:|__|__|__|__|__|__|__| / |__|__|__|__|,前2位為鄉(xiāng)鎮(zhèn)編碼,第34位是村編號,第57位是檢查順序號。具體為:……各地的篩查對象識別碼從1號開始,位數(shù)不足的用0補(bǔ)齊。4. 地址:按照目前的實(shí)際地址填寫;行政區(qū)劃有改動的要同時標(biāo)明原有的地址名稱。7. 表中各問題涉及到的選項均已列出,填表者不得自己隨意增加,如果發(fā)現(xiàn)某問題答案超出所列選項范圍,請及時與現(xiàn)場負(fù)責(zé)人聯(lián)系。9.凡是涉及年齡均填寫周歲。二、具體說明1. 一般情況: 婚姻和教育程度按實(shí)填寫。詢問全家年收入,包括各種毛收入來源,填寫在相應(yīng)空格內(nèi)。例如, 你的飲水主要來源于: 目前 |_5_| 20年前 |_1_|3. 吸煙情況:吸煙指每天至少吸一支,連續(xù)達(dá)半年或以上。如吸紙煙,則填寫每月的消費(fèi)的“兩”。若飲啤酒,填寫每天的毫升數(shù)量。 啤酒 |_1_| |_0_|_6_|_5_|_0_|毫升/天 |_0_|_8_|年:首先詢問研究對象是否飲茶,其次詢問飲什么類型的茶(花茶、綠茶、紅茶),按每月消費(fèi)“兩”統(tǒng)計。首先詢問過去一年內(nèi)是否食用該食物,然后詢問食用次數(shù),最后詢問食用時間。食用次數(shù):次/周:每周吃多少次。次/月:每月吃多少次。次/年:每年吃多少次。持續(xù)幾月:持續(xù)時間統(tǒng)一使用“月”為單位,進(jìn)行計算。堅果不包括在內(nèi)。霉變食品可以有肉眼所見,也可通過味覺感受到。:詢問胃腸道的潰瘍、炎癥情況、肝病患病情況。如果有明確的丙型肝炎病史,可以在“其它”中注明。:親屬中若有過腫瘤(癌癥)病人發(fā)生,均應(yīng)填入此表。親屬是指:父親、母親、兄弟姐妹、兒子女兒,祖父母、外祖父母、同父異母/同母異父兄弟姐妹、兄弟姐妹,伯/叔/姑/舅/姨,侄/外甥子女,堂/姑/舅/姨表兄弟姐妹。每一空格填寫一個數(shù)字。每一空格填寫一個數(shù)字,實(shí)際數(shù)字前的空格用“0”補(bǔ)齊。每一空格填寫一個數(shù)字,實(shí)際數(shù)字前的空格用“0”補(bǔ)齊。每一空格填寫一個數(shù)字,實(shí)際數(shù)字前的空格用“0”補(bǔ)齊。癌癥(肝癌)防治綜合知識調(diào)查表(附件33\附件34)填表說明:1. 問詢內(nèi)容可多選(多項選擇題),在所選擇的選項后填該數(shù)字,其他可不填 。則填表如下: . 你知道我國常見的癌癥有哪些(可多選)? ,肝癌,胃癌,食管癌 | 1 | ,直腸癌,食管癌 | | ,宮頸癌 | 3 | ,胰腺癌 | 4 |,鼻咽癌 | |2. 部分內(nèi)容只能單選。例如:、水果等能預(yù)防癌癥嗎? |_3_| 只能選擇3中的一個數(shù)字填入。例如:. 如果你自己花錢進(jìn)行健康體檢,你能承受的最高費(fèi)用是多少?若調(diào)查對象認(rèn)為120元合適,則填寫: __120__元/次4. 涉及日期的填寫按年月日形式。TNM分期第5版的分期標(biāo)準(zhǔn)為:I期: T1N0M0 II期: T2N0M0 III A期: T3N1M0 III B期: T13N1M0 IVA期: T14N01M0 (任何T、任何N、M0) IVB期: T14N01 M1 (任何T、任何N、M1) 附件36:“肝癌篩查及早診早治項目”臨床檢查表姓名___________________ NO.|__|__|__|__|__|__|__| / |__|__|__|__| 肝病史 HBsAg: |___| 0=陰性 1=陽性 2=不知道: |___| 0=陰性 1=陽性 2=不知道 HBeAg: |___| 0=陰性 1=陽性 2=不知道: |___| 0=陰性 1=陽性 2=不知道: |___| 0=陰性 1=陽性 2=不知道(抗HCV): |___| 0=陰性 1=陽性 2=不知道: |___| 0=陰性 1=陽性 2=不知道 ,持續(xù)性: |___| 1=偶然 2=持續(xù)較長時間 3=不知道: |___| 0=無 1=直系 2=旁系 若有,注明親屬關(guān)系:_____________篩查記錄: |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日 AFP:_________μg/L B超:________________________________ 若篩查陽性(AFP或B超任一陽性) 其它檢查項目1:______________ 結(jié)果
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