“肝癌早診早治項目”篩查診治知情同意書doc-在線瀏覽
2024-08-27 13:42本頁面
【正文】 愿意 3．無所謂調(diào)查員姓名:________________________ 調(diào)查對象簽名： _______________________調(diào)查日期:|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日“早診早治項目”健康基線填表(附件32)說明一、一般項目說明：研究對象姓名。：|__|__|__|__|__|__|__| / |__|__|__|__|，前2位為鄉(xiāng)鎮(zhèn)編碼，第34位是村編號，第57位是檢查順序號。具體為：……各地的篩查對象識別碼從1號開始，位數(shù)不足的用0補齊。4. 地址：按照目前的實際地址填寫；行政區(qū)劃有改動的要同時標(biāo)明原有的地址名稱。7. 表中各問題涉及到的選項均已列出，填表者不得自己隨意增加，如果發(fā)現(xiàn)某問題答案超出所列選項范圍，請及時與現(xiàn)場負(fù)責(zé)人聯(lián)系。9．凡是涉及年齡均填寫周歲。二、具體說明1. 一般情況: 婚姻和教育程度按實填寫。詢問全家年收入，包括各種毛收入來源，填寫在相應(yīng)空格內(nèi)。例如， 你的飲水主要來源于： 目前 |_5_| 20年前 |_1_|3. 吸煙情況：吸煙指每天至少吸一支，連續(xù)達(dá)半年或以上。如吸紙煙，則填寫每月的消費的“兩”。若飲啤酒，填寫每天的毫升數(shù)量。 啤酒 |_1_| |_0_|_6_|_5_|_0_|毫升/天 |_0_|_8_|年：首先詢問研究對象是否飲茶，其次詢問飲什么類型的茶（花茶、綠茶、紅茶），按每月消費“兩”統(tǒng)計。首先詢問過去一年內(nèi)是否食用該食物，然后詢問食用次數(shù)，最后詢問食用時間。食用次數(shù)：次/周：每周吃多少次。次/月：每月吃多少次。次/年：每年吃多少次。持續(xù)幾月：持續(xù)時間統(tǒng)一使用“月”為單位，進(jìn)行計算。堅果不包括在內(nèi)。霉變食品可以有肉眼所見，也可通過味覺感受到。：詢問胃腸道的潰瘍、炎癥情況、肝病患病情況。如果有明確的丙型肝炎病史，可以在“其它”中注明。：親屬中若有過腫瘤（癌癥）病人發(fā)生，均應(yīng)填入此表。親屬是指：父親、母親、兄弟姐妹、兒子女兒，祖父母、外祖父母、同父異母/同母異父兄弟姐妹、兄弟姐妹，伯/叔/姑/舅/姨，侄/外甥子女，堂/姑/舅/姨表兄弟姐妹。每一空格填寫一個數(shù)字。每一空格填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“0”補齊。每一空格填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“0”補齊。每一空格填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“0”補齊。癌癥(肝癌)防治綜合知識調(diào)查表（附件33\附件34）填表說明：１. 問詢內(nèi)容可多選（多項選擇題），在所選擇的選項后填該數(shù)字，其他可不填 。則填表如下： . 你知道我國常見的癌癥有哪些(可多選)? ，肝癌，胃癌，食管癌 | 1 | ，直腸癌，食管癌 | | ，宮頸癌 | 3 | ，胰腺癌 | 4 |，鼻咽癌 | |2. 部分內(nèi)容只能單選。例如：、水果等能預(yù)防癌癥嗎？ |_3_| 只能選擇3中的一個數(shù)字填入。例如：. 如果你自己花錢進(jìn)行健康體檢，你能承受的最高費用是多少？若調(diào)查對象認(rèn)為120元合適,則填寫: __120__元/次4. 涉及日期的填寫按年月日形式。TNM分期第5版的分期標(biāo)準(zhǔn)為：I期： T1N0M0 II期： T2N0M0 III A期： T3N1M0 III B期： T13N1M0 IVA期: T14N01M0 （任何T、任何N、M0） IVB期: T14N01 M1 （任何T、任何N、M1） 附件36:“肝癌篩查及早診早治項目”臨床檢查表姓名___________________ NO.|__|__|__|__|__|__|__| / |__|__|__|__| 肝病史 HBsAg: |___| 0=陰性 1=陽性 2=不知道: |___| 0=陰性 1=陽性 2=不知道 HBeAg: |___| 0=陰性 1=陽性 2=不知道: |___| 0=陰性 1=陽性 2=不知道: |___| 0=陰性 1=陽性 2=不知道（抗HCV）: |___| 0=陰性 1=陽性 2=不知道: |___| 0=陰性 1=陽性 2=不知道 ，持續(xù)性: |___| 1=偶然 2=持續(xù)較長時間 3=不知道: |___| 0=無 1=直系 2=旁系 若有，注明親屬關(guān)系：_____________篩查記錄： |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日 AFP：_________μg/L B超：________________________________ 若篩查陽性（AFP或B超任一陽性） 其它檢查項目1：______________ 結(jié)果
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