【正文】 再抽漸增到300一500 ml。　　6．如抽出鮮血，立即停止抽吸，并嚴(yán)密觀察有無心包填塞出現(xiàn)?！　　⑿g(shù)后均需密切觀察呼吸、血壓、脈搏等的變化。 適應(yīng)證　　1．各種原因所致的貧血和各類型的白血病、血小板減少性紫癜、多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤、骨髓發(fā)育異常綜合征、骨髓纖維化、惡性組織細胞病等。　　3．長期發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大均可行骨髓穿刺檢查，以明確診斷。分類　　1．髂嵴穿刺術(shù)　　2．脊椎棘突穿刺術(shù)　　3．胸骨穿刺術(shù)操作方法　　1．穿刺部位選擇 ①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1～2cm處作為穿刺點，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全。③胸骨柄:此處骨髓含量豐富，當(dāng)上述部位穿刺失敗時，可作胸骨柄穿刺，但此處骨質(zhì)較薄，其后有心房及大血管，嚴(yán)防穿透發(fā)生危險，較少選用?！　?．體位 胸骨及髂前上棘穿刺時取仰臥位。腰椎棘突穿刺時取坐位或側(cè)臥位?！　?．將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)長度上（，肥胖者可適當(dāng)放長，），以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入（若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成30～40176?！　?．用干燥的20ml注射器，將內(nèi)栓退出1cm，拔出針芯，接上注射器，用適當(dāng)力度緩慢抽吸，可見少量紅色骨髓液進入注射器內(nèi)，～，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6張，送檢細胞形態(tài)學(xué)及細胞化學(xué)染色檢查?！　?．如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也可能是進針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。注意事項　　1．穿刺針進入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷?！　?．抽吸骨髓液時，逐漸加大負壓，作細胞形態(tài)學(xué)檢查時，抽吸量不宜過多，否則使骨髓液稀釋，但也不宜過少?！　?．多次干抽時應(yīng)進行骨髓活檢?！　【植科つw有感染、腫瘤時不可穿刺其他　　很多病人覺得骨穿是件很恐怖的事情，其實不然。一個熟練的醫(yī)生操作骨穿的全部過程，也不過幾分鐘。有的病人覺得骨穿會損傷“元氣”，這也是一種誤解。五、腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)（lumbar puncture）是神經(jīng)科臨床常用的檢查方法之一，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療有重要價值、簡便易行，亦比較安全；但如適應(yīng)癥掌握不當(dāng)，輕者可加重原有病情，重者甚至危及病員安全。進行腦脊液常規(guī)、生化、細胞學(xué)、免疫學(xué)和細菌學(xué)等檢查，并可向蛛網(wǎng)膜下腔注入造影劑，進行空氣或碘水脊髓造影等。在某些腦膜炎、腦蛛網(wǎng)膜炎、正壓性腦積水和腦炎時，也可放取適量腦脊液以降低顱內(nèi)壓和改善臨床癥狀。此外，顱內(nèi)占位性病變，特別是有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高或已出現(xiàn)腦疝跡象者，以及高頸段脊髓腫物或脊髓外傷的急性期，也屬禁忌，因前者可引起腦疝，后者可加重脊髓的受壓，均可引起呼吸甚至心跳停止而死亡。局部常規(guī)消毒及麻醉后，戴橡皮手套，用20號穿刺針（小兒用2122號）沿棘突方向緩慢刺入，進針過程中針尖遇到骨質(zhì)時，應(yīng)將針退至皮下待糾正角度后再進行穿刺。穿刺點稍加壓止血，敷以消毒紗布并用膠布固定。(300mm水柱)時則不宜放液，僅取測壓管內(nèi)的腦脊液送細胞計數(shù)及蛋白定量即可。　　2．確定穿刺點，以骼后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點，一般取第3－4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行?！　?．術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直北部的方向緩慢刺入，成人進針深度約為46cm,兒童則為24cm。此時可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見腦脊液流出。－50滴／min。即在測定初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，然后再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈；正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后1020s，迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。凡顱內(nèi)壓增高者，禁作此試驗。7．術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。多因穿刺針過粗，穿刺技術(shù)不熟練或術(shù)后起床過早，使腦脊液自脊膜穿刺孔不斷外流所致患者于坐起后頭痛明顯加劇，嚴(yán)重者伴有惡心嘔吐或眩暈、昏厥、平臥或頭低位時頭痛等即可減輕或緩解。故應(yīng)使用細針穿刺，術(shù)后去枕平臥（最好俯臥）46小時，并多飲開水（忌飲濃茶、糖水）常可預(yù)防之，如已發(fā)生，除囑病員繼續(xù)平臥和多飲開水外，還可酌情靜注蒸餾水1015ml或靜滴5%葡萄鹽水5001000ml，12次/d，數(shù)日，常可治愈?！　?．腦疝形成：在顱內(nèi)壓增高（特別是后顱凹和顳吉占位性病變）時，當(dāng)腰穿放液過多過快時，可在穿刺當(dāng)時或術(shù)后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生腦疝，故應(yīng)嚴(yán)加注意和預(yù)防。如不幸一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即采取相應(yīng)搶救措施，如靜脈注射20%甘露醇200400ml和高滲利尿脫水劑等，必要時還可自腦室穿刺放液和自椎管內(nèi)快速推注生理鹽水4080ml，但一般較難奏效。可使根性疼痛、截癱開大小便障礙等癥狀加重，在高頸段脊髓壓迫癥則可發(fā)生呼吸困難與驟停，上述癥狀不嚴(yán)重者，可先向椎管注入生理鹽水3050ml：療效不佳時應(yīng)急請外科考慮手術(shù)處理。 注意事項　　1．嚴(yán)格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺?！　?．穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應(yīng)立即停止操作，并作相應(yīng)處理。 方法　　1．患者仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單?！　?．以2％％％洗必泰溶液由內(nèi)向外環(huán)形消毒尿道口及外陰部?！　?．術(shù)者戴無菌手套站于患者右側(cè)，以左手拇、示二指挾持陰莖，女性則分開小陰唇露出尿道口，右手將涂有無菌潤滑油之導(dǎo)尿管慢慢插入尿道，導(dǎo)尿管外端用止血鉗夾閉，將其開口置于消毒彎盤中。　　4．需作細菌培養(yǎng)者，留取中段尿于無菌試管中送檢。如需留置導(dǎo)尿時，則以膠布固定尿管，以防脫出，外端以止血鉗夾閉，管口以無菌紗布包好，以防尿液逸出和污染；或接上留尿無菌塑料袋，掛于床側(cè)?！　?．插入尿管動作要輕柔，以免損傷尿道粘膜，若插入時有阻擋感可更換方向再插見有尿液流出時再插入2cm，勿過深或過淺，尤忌反復(fù)抽動尿管?！　?．對膀胱過度充盈者，排尿宜緩慢以免驟然減壓引起出血或暈厥。殘馀尿量一般為5—10m，如超過100m1，則應(yīng)留置導(dǎo)尿。 七、氧療術(shù)氧氣吸人療法可用以提高動脈血氧分壓和氧飽和度，改善組織缺氧、低氧狀態(tài)，促進維持機體正常代謝和生命活動，是一項基本搶救和治療技術(shù)。　　2．肺內(nèi)氣體彌散功能障礙 如間質(zhì)性肺纖維化、間質(zhì)性肺水腫等?！　?．其他原因引起的缺氧 如心力．衰竭、心肌梗死、休克、昏迷及一氧化碳中毒等所致的呼吸困難。臨床上根據(jù)吸入氧濃度將氧療分為低濃度、中等濃度、高濃度、高壓四類。應(yīng)用于低氧血癥伴二氧化碳潴留的患者，如慢性阻塞性肺病和慢性呼吸衰竭，呼吸中樞對二氧化碳增高的反應(yīng)很弱，呼吸的維持主要依靠缺氧刺激外周化學(xué)感受器。主要用于有明顯通氣／灌注比例失調(diào)或顯著彌散障礙的患者，特別是血紅蛋白濃度很低或心輸出量不足者，如肺水腫、心肌梗死、休克等。應(yīng)用于單純?nèi)毖醵鵁o二氧化碳潴留的患者，如成人型呼吸窘迫綜合征、心肺復(fù)蘇后的生命支持階段。主要適用于一氧化碳中毒、氣性壞疽等。其步驟如下：　　（1）首先裝好氧氣流量表，連接濕化瓶（內(nèi)含適量濕化液）及鼻導(dǎo)管或鼻塞?！　。?）用膠布固定鼻導(dǎo)管外露端在病人鼻梁或適當(dāng)位置上?！　?．面罩吸氧 通過呼吸面罩吸氧，簡便可靠。　　3．氧氣枕吸氧 適于轉(zhuǎn)運病人途中或家庭病床給氧。( S( ]! r5 `39。$ A8 e1 [1 e. h/ D9 A3 M, ^) d6 c R3．急、慢性胃擴張。 ]4 r/ t: l/ K4 | G9 W* k7 ? k9 t。% ?, R3 Uamp。5 hamp。 m5 Y. Sn. z/ s) d2 z準(zhǔn)備工作U。amp。 v l9 l: r7 {, a6 t! ?2．器械準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)備漏斗洗胃管、鑷子、紗布 、（用無菌巾包裹）、橡膠圍裙、石蠟油、棉簽、彎盤、大水罐或量容器內(nèi)盛洗胃液、壓舌板、開口器、治療巾，輸液架，盛水桶2只。電源是否已接地線。 X1 p+ damp。: l F8 ^( z7 j0 J1 n9操作方法39。39。 y2．病員取坐位或半坐位，中毒較重者取左側(cè)臥位。 Qamp。 U9 Y假牙應(yīng)先取下，置盛水桶于頭下，置彎盤于病員口角處。 }* S* ~$ j3 3．證實胃管已插人胃內(nèi)，即可洗胃。8 q/ Z( E4．舉漏斗高過頭部30~50cm，將洗胃液慢慢倒入漏斗300~500ml，當(dāng)漏斗內(nèi)尚余少量溶液時，迅速將漏斗降低至低于胃的位置，并倒置于盛水桶，利用虹吸作用引出胃內(nèi)灌洗液，若引流不暢時，可擠壓橡膠球吸引，直至排盡灌洗液，然后再高舉漏斗，灌人溶液，如此反復(fù)灌洗，直至洗出液澄清無味為止?！　?。適應(yīng)證　?。骸　。?）全麻時患者神志消失，不能保持呼吸道通暢。　?。?）全麻時多復(fù)合應(yīng)用肌松藥，致使呼吸肌力抑制或完全無力?！　。?）胸外科手術(shù)有時需將兩肺“隔離”，可將導(dǎo)管經(jīng)聲門插至隆突以下的支氣管內(nèi)，稱為支氣管內(nèi)插管?！　。骸　。?）呼吸衰竭者：在一般氧治療情況下，如PaO2仍低于8kPa（60mmHg），亦即呼吸指數(shù)（RI＝PAa）O2/PaO2）仍超過2時（），必須插管?！　。?）誤吸患者：插管吸引，必要時作肺沖洗術(shù)?！　。?）新生兒嚴(yán)重窒息?！　。骸　。?）供氧設(shè)備（中心供氧或氧氣瓶）是否無礙，能充分供摒。　?。?）麻醉機及回路有無漏氣?！　。骸　。?）喉鏡：注意鏡片大小，電源接觸及亮度?！　。?）噴霧器：應(yīng)注明麻藥名稱和濃度?！　　⑽龑?dǎo)管、吸液瓶，注間吸力是否夠大?！　。ㄌ貏e是氣管導(dǎo)管）的消毒。顯露聲門力求清楚?！　?，要確認導(dǎo)管已入氣管內(nèi)再牢固固定，確認前不應(yīng)盲目采用機械通氣。清醒插管時，患者可有嗆咳。　?。?）用肌松藥插管后行手法人工過度通氣，同時在雙腋中線處聽診，有強的呼吸音?！　。?）有臨床經(jīng)驗麻醉s醫(yī)師在手壓擠呼吸囊通氣時有特殊的彈性感?！　。?）如能監(jiān)測ETCO2則更易判斷，ETCO2有顯示則可確認無誤。用銜接管接至麻醉機或呼吸機?！　。骸　。?）將患者頭部后仰，加大經(jīng)口腔和經(jīng)喉頭軸線的角度，便于顯露聲門?！　。?）首先看到懸雍垂，然后將鏡片看不起提起前進，直到看見會厭。如用直鏡片，可伸至?xí)挼穆曢T側(cè)后再將鏡柄向前上方提起，即可顯露；如系采用彎鏡片則將鏡片置于會厭舌根交界處（會厭谷），用力向前上方提起，使舌骨會厭韌帶緊張，會厭翹起緊貼喉鏡片，聲門才能得以顯露。如清醒插管時聲帶仍敏感，應(yīng)予以表面麻醉。插入氣管內(nèi)深度成人以不超過4～5cm為度。管芯拔出后，立即順勢將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)?！　。骸　。?）選一較大鼻孔以1%地卡因作鼻腔內(nèi)表面麻醉，并滴入3%麻黃素，使鼻腔粘膜麻醉和血管收縮，減少患者痛苦，增加鼻腔容積，并可減少出血?！　。?）用喉鏡顯露聲門的方法及要領(lǐng)與經(jīng)口明視插管相同。當(dāng)導(dǎo)管達會厭上方時，可利用插管鉗經(jīng)口腔夾住導(dǎo)管的前端，將導(dǎo)管送入聲門?！　。ǘ┟ぬ讲骞苄g(shù)　　即不用喉鏡也不顯露聲門的探插方法，成功率與麻醉者操作經(jīng)驗有密切關(guān)系。經(jīng)口插入食道后，將該套囊充氣以防返流或氣體被壓入胃內(nèi)。適用于緊急心肺復(fù)蘇和野戰(zhàn)外科，供不諳氣管內(nèi)插管的一般醫(yī)務(wù)人員使用?！　。?）保留自主呼吸很有必要，一是為了安全；二是在探插時，可根據(jù)經(jīng)鼻內(nèi)呼出氣流的強弱來判斷導(dǎo)管前進的方向?！　。?）插管方法：　?、儆沂殖止懿迦耄诓骞苓^程中邊前進邊側(cè)耳傾聽呼出氣流的強弱，同時左手推（或轉(zhuǎn)）動病人枕部，以改變頭部位置達到呼出氣流最強的位置?！　、廴鐚?dǎo)管向前推進受阻，導(dǎo)管可能偏向喉頭兩側(cè)，需將頸部微向前屈再行試插。應(yīng)將導(dǎo)管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導(dǎo)管尖端向上翹起，或可對準(zhǔn)聲門利于插入?！　、抻袝r經(jīng)某一側(cè)鼻腔插管失效，可改由另一側(cè)鼻腔或可順利插入?！　。?，肌肉注射?！　。骸　。?）病人仰臥，頭微向后仰，行皮膚消毒?！　。?）針尖至環(huán)甲膜時有阻力感，繼續(xù)進針