【正文】 示。確定急、危、重癥和疑難病例的診斷、治療原則，決定重大手術(shù)項目。較長的節(jié)日休假期間至少要安排一次查房。（2）聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見。（3）結(jié)合病例開展病例討論和教學(xué)活動，結(jié)合急、危、重癥和疑難病例，就疾病診斷的思維方法、檢查手段、治療措施的選擇進行探討，提高各級醫(yī)師診療水平；（4）將國內(nèi)外學(xué)術(shù)、科研最新信息，先進的檢測、診斷信息傳達給各級醫(yī)師。樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。疑難病例的范疇：(1)、門診病人三次就診不能確診者；(2)、住院病人七日不能確診者；(3)、住院病人涉及多科疾病、病情復(fù)雜者；(4)、病情危重，需積極搶救者；(5)、經(jīng)較長時間治療，療效較差者。召開疑難病例討論會前，經(jīng)治醫(yī)師必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，以便作發(fā)言準(zhǔn)備。與會人員認(rèn)真討論分析，明確診斷，提出治療方案，會議結(jié)束時主持人做出總結(jié)。五、危重病人搶救制度（一）、搶救范圍：凡疾病處于危重階段，有生命危險的為危重病人；對危重病人的緊急救治屬于搶救范圍?？萍墦尵龋河煽浦魅谓M織科內(nèi)有關(guān)專業(yè)人員成立搶救小組并報告醫(yī)務(wù)部。（三）、搶救準(zhǔn)備：各病房搶救室（或監(jiān)護室）、手術(shù)室、急診搶救室應(yīng)常備搶救藥品、器械及設(shè)備。各科室應(yīng)對常見危重疾病制訂出搶救常規(guī)，備有搶救預(yù)案。（四）、搶救要求：參加搶救的醫(yī)護人員要遵照各種疾病的搶救常規(guī)，及時準(zhǔn)確地進行搶救治療。搶救過程中醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑護士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。搶救時應(yīng)安排人員及時向病人家屬或單位人員交待病情及預(yù)后，以取得家屬和單位配合；如病人家屬或單位人員不在醫(yī)院，主管醫(yī)師應(yīng)向科主任匯報，并報告醫(yī)務(wù)部（節(jié)假日、夜間報告總值班）。搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補充，并按院感管理要求做好消毒，保持整齊清潔。搶救工作期間，藥劑科、檢驗科、放射科、超聲科等其它科室，應(yīng)滿足臨床搶救需要，不得以任何借口拖延、拒絕；總務(wù)部應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。搶救結(jié)束后應(yīng)認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗。六、術(shù)前病例討論制度為保證醫(yī)療質(zhì)量，確保病人手術(shù)安全，制定本制度。 討論內(nèi)容：（1）明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案、麻醉方式，術(shù)中注意事項、術(shù)中可能發(fā)生的問題及對策，確定術(shù)者及助手，術(shù)后觀察事項、護理要求等；以及向病人或其親屬知情告知的事項。常規(guī)手術(shù)術(shù)前討論會可由主任（副主任）醫(yī)師主持，組織主治醫(yī)師、住院醫(yī)師及護士長、護士及有關(guān)人員參加；凡重大、疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的術(shù)前討論會，應(yīng)提前準(zhǔn)備病歷資料，報告科主任 , 由科主任確定時間、地點 , 進行全科討論，科主任主持，科室全體醫(yī)師、護士、麻醉師參加，必要時邀請相關(guān)科室醫(yī)護人員及醫(yī)務(wù)部參加。整理后記入病歷。簡單手術(shù)不作術(shù)前討論，住院醫(yī)師書寫術(shù)前小結(jié)，并由上級醫(yī)師對術(shù)前診斷、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)式、術(shù)中及術(shù)后注意事項、麻醉等予以確認(rèn)簽字。醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)專家對死亡病例進行實地調(diào)查核實，采集病史，并在死亡證明書上加蓋公章。 網(wǎng)絡(luò)直報人員在開具死亡證明書后7天內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報工作。對于不明原因死亡病例，要在《醫(yī)學(xué)死亡證明書》背面〈調(diào)查記錄〉一欄填寫病人癥狀、體征。 醫(yī)務(wù)部要定期檢查死亡報告情況，并對醫(yī)務(wù)部網(wǎng)絡(luò)直報工作進行定期督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。（2）死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、與傳染病相關(guān)的死因及不明死因）。 （4）醫(yī)學(xué)死亡證明書，一式三聯(lián)。 （5）填寫死亡證明書時，一定要注意工整填寫，使第三聯(lián)的字跡能夠辨認(rèn)。八、值班、交接班制度科室值班人員負(fù)責(zé)非正常工作時間及節(jié)假日的工作。值班醫(yī)師每日在白班下班前接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。正常班醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病人的病情及診療情況記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)全科病人的臨時性醫(yī)療工作和病人臨時病情的處理，嚴(yán)密觀察重危、手術(shù)后病人的病情變化，做好病程記錄；負(fù)責(zé)科間急會診；負(fù)責(zé)新入院病人的及時檢查、處理，書寫病歷及首次病程記錄；同時負(fù)責(zé)檢查指導(dǎo)護士工作。值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。值班醫(yī)師不得離開醫(yī)院?？剖颐刻焐衔缟习嗪蠹w交接班，科主任主持，全體在班人員參加。交接班一般不超過15分鐘。九、病歷管理制度（一）、病歷管理制度為了加強醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，制定本制度。門診病歷和住院病歷實行編號，門診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。醫(yī)院設(shè)立病案室，負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。在患者每次診療活動結(jié)束后24小時內(nèi)，收回其門診病歷?；颊咦≡浩陂g，住院病歷由所在病房負(fù)責(zé)保管，各病房一律使用帶鎖病歷柜，由護士長負(fù)責(zé)管理；住院病歷只允許相關(guān)醫(yī)師、護士在診療過程中使用，不得隨意帶離所屬病房。患者需到其它科室診療時，主管醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)、規(guī)范書寫申請單。因特殊情況需將病歷帶離病房，須經(jīng)科主任同意，并指定專人攜帶和保管，返回病房后及時向科主任匯報。住院病歷在患者出院當(dāng)日由經(jīng)治醫(yī)師總結(jié)、整理，住院病歷返回病案室前應(yīng)填寫齊全首頁項目，病房主治醫(yī)師、主任審核簽字，將出院志交主班護士后，由病案室專人負(fù)責(zé)收回并按時歸檔。病案室人員對歸檔病歷進行整理、登記、疾病編碼。1發(fā)現(xiàn)丟失病歷，應(yīng)立刻積極采取補救措施，同時報告科主任、病案室和醫(yī)務(wù)部。1嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需按照病歷借閱制度經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意后查閱。1患者需復(fù)印、復(fù)制運行病歷時，科室須指定專人攜帶病歷到醫(yī)務(wù)部辦理相關(guān)手續(xù)后復(fù)印、復(fù)制（見復(fù)印病歷管理規(guī)定）。封存的病歷也可以是復(fù)印件，封存的病歷由醫(yī)務(wù)部保管。（二）、病歷借閱管理制度嚴(yán)格管理和保存病歷，并為臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)工作需要，制定病歷借閱管理制度。臨床醫(yī)師為醫(yī)療、科研、教學(xué)等工作需要查閱病歷，應(yīng)遵守病案室借閱制度，在病案室內(nèi)查閱病歷，不得私自帶出、缺頁及損壞。借出病歷只限借出人使用、管理，用畢即刻歸還，特殊情況借出不得超過1周，未使用完時需到病案室辦理續(xù)借手續(xù)。病案室負(fù)責(zé)借閱病歷的登記、按規(guī)定時間追還病歷；向醫(yī)務(wù)部報告不能按時返還病歷的借閱人名單。住院患者轉(zhuǎn)院治療，可攜帶病歷摘要或復(fù)印件，病歷不得轉(zhuǎn)往其它醫(yī)院。公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后予以協(xié)助。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)醫(yī)院病歷復(fù)?。◤?fù)制）管理工作。各臨床、醫(yī)技科室和其它部門不得擅自復(fù)印（復(fù)制）病歷資料。如發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議，患者或其代理人在病房內(nèi)提出復(fù)印或封存病歷要求時，由病房通知醫(yī)務(wù)部（或醫(yī)院總值班）人員到現(xiàn)場處理。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（1）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供身份證明（身份證）；（2）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者身份證及代理人的身份證、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料（戶口本、律師證及委托代理證明）；（3）申請人為死亡患者近親屬的應(yīng)當(dāng)提供：①患者死亡證明及其近親屬的身份證，②申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料（戶口本）。（5）申請人為保險機構(gòu)的應(yīng)當(dāng)提供：①保險合同復(fù)印件，②承辦人員的有效身份證明，③患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；④患者死亡應(yīng)提供：；（身份證）；。（6）公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的應(yīng)提供①出具采集證據(jù)的法定證明，②執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。復(fù)印病歷只能對客觀病歷部分進行復(fù)印。申請復(fù)印門診病歷者需到客服部申請；申請復(fù)印住院病歷者需到醫(yī)務(wù)部申請。 申請復(fù)印者需按規(guī)定交納復(fù)印費用。1復(fù)印后原始病歷應(yīng)立即返還病案室（或病房）。八對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時須認(rèn)真核對，執(zhí)行人在醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間及簽全名，夜間臨時醫(yī)囑須與值班醫(yī)生核對后執(zhí)行。（4）每日主班護士負(fù)責(zé)核對前日大夜班護士所處理過的醫(yī)囑內(nèi)容，并做好登記。（5）護士長定期參加醫(yī)囑大核對，核對結(jié)果記錄在專用登記本上。用后的空安瓿等暫時保留，便于核查。（2）備藥前要檢查藥品的名稱、有無變質(zhì)、針劑有無裂痕、瓶口有無松動、裂縫、藥液有無混濁、過期、有效期和批號等，如不符合或標(biāo)記不清不得使用。（4）清點藥品和使用藥品時，應(yīng)檢查藥品質(zhì)量、標(biāo)簽、失效日期和批號，如不符合要求不得使用。（6）使用毒、麻、限、精神、劇藥物時，要經(jīng)反復(fù)核對，用后保留安瓿，做好各項登記。超過有效期不得使用。手術(shù)查對制度（1）病房或急診護士為患者手術(shù)前準(zhǔn)備時應(yīng)核對床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位與劃線部位是否相符。（3）檢查無菌包內(nèi)的滅菌指示卡是否達標(biāo)，并將其粘貼在手術(shù)護理記錄單的背面。（5）妥善保管手術(shù)標(biāo)本，及時登記并核對科別、姓名、部位和標(biāo)本名稱。供應(yīng)室查對制度（1）每日清點科內(nèi)無菌物品基數(shù)，檢查無菌物品滅菌日期，保證各種無菌物品均在有效期內(nèi)。（3）準(zhǔn)備待消毒物品時對品名、數(shù)量、性質(zhì)及清潔度。（5）發(fā)放無菌物品時要查對名稱、滅菌標(biāo)記和消毒日期。（二）、醫(yī)療查對制度臨床科室（1）開醫(yī)囑、處方時應(yīng)對病人姓名、性別、年齡、床號、住院號（或門診號）進行查對；（2）檢查、治療時要應(yīng)查對病人姓名、性別、年齡、床號、（或門診號），特別是男科、體檢要查對男性婚否或有否性生活史；（3）麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師術(shù)前應(yīng)查對病人姓名、性別、年齡、床號、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位。（2）檢驗科①采集標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名檢驗項目；②收集標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、性別、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量；③檢驗時查對試劑、項目、結(jié)果雙查雙簽，一人工作時重復(fù)查對一次；④發(fā)報告時查對科別、姓名、性別、檢驗項目。③發(fā)報告時查對科別、姓名、性別、年齡、部位、片號。②診斷時查對科別、姓名、性別、年齡、部位、臨床診斷。（5）病理科①收集標(biāo)本時查對科別、姓名、性別、年齡、標(biāo)本、固定液。③診斷時查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷。十一、分級護理制度（一）、特級護理：病情危重，隨時需要進行搶救的病人。嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的病人。嚴(yán)密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管路的通暢，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。為患者做好生活護理，做到“六潔”、“四無”，即臉、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位清潔，無褥瘡、墜床、燙傷、交叉感染的發(fā)生。 （二）、一級護理重癥患者，各種手術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息或有意識障礙的病人。病情相對穩(wěn)定，生活不能自理者。根據(jù)醫(yī)囑及護理常規(guī)執(zhí)行各項治療性操作。掌握患者病情、診斷、治療、護理、陽性體征、異?；灆z查結(jié)果，以及患者的情緒。對患者的客觀情況及各項護理措施及效果進行認(rèn)真記錄。（三）、二級護理 因年老體弱需攙扶下地活動，需協(xié)助完成各項生活護理者。了解主要的化驗和檢查結(jié)果。協(xié)助患者進行生活護理，督促、檢查、指導(dǎo)患者做到“六潔”。（四）、三級護理 病情穩(wěn)定的恢復(fù)期患者。 臨床護理標(biāo)準(zhǔn)： 每3－4小時巡視一次病房， 按常規(guī)監(jiān)測患者的生命體征變化。 病情有變化隨時記錄。（五）、分級護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)病情觀察（1）按護理常規(guī)要求，對患者進行有針對性和特異性的觀察。（3）認(rèn)真、據(jù)實記錄護理記錄單。基礎(chǔ)護理（1）準(zhǔn)確實施各項護理措施。（3）保持患者全身皮膚、會陰清潔，無不可抗拒的情況下做到無壓傷。病房環(huán)境及床單位（1）病房干凈、清潔、整齊，物品按需放置。（3）床頭柜桌面整潔，物品擺放有序。落實完善護理安全規(guī)劃，做到有章可循。（1）、強化崗位管理，明確崗位職責(zé)。嚴(yán)密觀察病情變化，做好護理記錄。（4）、做好消毒隔離，進一步完善控制院內(nèi)感染。重度缺陷及時上報科主任，護理部、分管院長。強化職業(yè)道德，改善服務(wù)態(tài)度，培育醫(yī)院精神，確立愛醫(yī)院、愛崗位、愛病人觀念。以上預(yù)案，各護理單元要認(rèn)真執(zhí)行，護理部將定期進行護理安全檢查，督促落實，并對違規(guī)者進行相應(yīng)處罰。我院界定的重大手術(shù)為：（2）、預(yù)知預(yù)后不良或危險性很大的整形美容手術(shù)。（4）、外賓、港、澳、臺、知名人士的手術(shù)。 醫(yī)務(wù)部工作人員首先查閱《重要手術(shù)審批單》，包括病情介紹是否完整、術(shù)前檢查的結(jié)果是否齊全、術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、科室會診情況、科室主任審批情況。全員有關(guān)手術(shù)科室必須遵照本重大手術(shù)審批制度執(zhí)行。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的范圍（1）、凡是近年來在在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目 ( 即通過新手段取得的新成果 ),本學(xué)科領(lǐng)域中尚屬首創(chuàng),醫(yī)院擬在學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)開展的技術(shù)、業(yè)務(wù)項目。醫(yī)院積極倡導(dǎo)并支持衛(wèi)生技術(shù)人員開展新技術(shù)新項目，促進醫(yī)院發(fā)展，為社會提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，不斷提高社會效益和經(jīng)濟效益。外院專家僅可介入開發(fā)過程早期的傳、幫、代工作 ,新技術(shù)業(yè)務(wù)的最終推廣實施必須由本院人員完成。（2）、根據(jù)基本情況明確劃分開展過程中的各個階段以及各階段預(yù)期實現(xiàn)的目標(biāo),應(yīng)從人員的技能水平、學(xué)科建設(shè)、經(jīng)濟效益、等方面加以論述。（4）、為使新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在實施過程中有效銜接,信息得到及時、準(zhǔn)確的交流。（5）、對潛在風(fēng)險的評估及相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案、知情同意文件等。醫(yī)務(wù)部對申請表進行初審 , 基本確認(rèn)后提交專家學(xué)術(shù)委員會進行專題論證 ,超過半數(shù)以上專家的同意予以通過。醫(yī)務(wù)部對所有形成文件進行匯總 , 報院長審批后即可實施。如發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重問題或副作用，應(yīng)及時中止，并報告醫(yī)務(wù)部。1未經(jīng)批準(zhǔn)嚴(yán)禁私自開展新技術(shù)、新項目，嚴(yán)禁利用醫(yī)院的設(shè)備、試劑、藥品進行未經(jīng)批準(zhǔn)的科研項目，由此引起的醫(yī)療糾紛及損失由責(zé)任人承擔(dān)，并給予處罰。病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。病歷書寫應(yīng)字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語言通順。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄