母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請表樣表-在線瀏覽
2024-08-14 21:44本頁面
【正文】 劃生育技術服務基本裝備情況 續(xù)（六）與基本任務相應的其他條件有、無數(shù)量備注、開展藥物流產(chǎn)、中期妊娠引產(chǎn)術、各種男女性絕育術、高危節(jié)育手術、高危病例搶救等技術服務的醫(yī)療機構必須具備：供血、配血、輸血條件有、開展中期妊娠引產(chǎn)術的醫(yī)療保健機構須具備：會陰沖洗設備；正常產(chǎn)產(chǎn)包、側切縫合包、導尿包、產(chǎn)后刮宮包、內(nèi)診檢查包、靜脈切開包、宮頸檢查器械。．表（五）： 此表只填寫從事計劃生育手術且取得《母嬰保健技術考核合格證書》的技術人員。．表（三）：在科室設置情況表中，如有相應的科室請詳細填寫各項內(nèi)容。凡在第一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目，未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級服務科目。矚慫潤厲釤瘞睞櫪廡賴賃軔。．表（一）服務對象：填寫要求同。 ．表（一）隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填寫一個號碼。申請單位： （章）年 月 日母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書（樣表）（計劃生育技術服務）申請單位：西城區(qū)新欣醫(yī)院 （章）法定代表人： 劉玲 （章）（主要負責人）登 記 號（醫(yī)療保健機構代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□機構性質(zhì)：非營利性醫(yī)療機構申請日期： 年 月 日批準文號： 字（ ）第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明．此登記書為醫(yī)療保健機構向登記機關申請母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證（計劃生育技術服務）時專用。母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請表（樣表）（計劃生育技術服務）被申請機關：西城區(qū)衛(wèi)生局申請單位名稱：西城區(qū)新欣醫(yī)院地 址：西城區(qū)廣外天寧寺西街號機 構 類 別：綜合醫(yī)院所有制形式： 全民總床位數(shù)： 其中計劃生育病房床位數(shù)：申請技術服務項目、放置宮內(nèi)節(jié)育器術；、取出宮內(nèi)節(jié)育器術；、孕周以內(nèi)人工流產(chǎn)負壓吸引術；、孕周以內(nèi)藥物流產(chǎn)術；、中期妊娠引產(chǎn)術；、緩釋系統(tǒng)避孕技術；、各種男性絕育術；、各種女性絕育術；、男性絕育術后的復通術；、女性絕育術后的復通術； 、腹腔鏡技術；、宮腔鏡技術；提交材料目錄及真實性保證：、《行政許可申請表》；、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復印件；、原《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》正、副本；、原開展計劃生育技術服務的業(yè)務項目、技術條件、設備、技術人員配備和規(guī)章制度無改變的書面說明；如有改變需提交以下相應材料：人員變更需提交：有關醫(yī)務人員的《母嬰保健技術考核合格證書》；規(guī)章制度變更需提交：開展計劃生育技術服務的規(guī)章制度；如果科室、流程、服務項目有變動，屬于變更范疇，應另行變更手續(xù)。 以上所提交的文件、證件及有關材料真實、可靠，復印件與原件一致，我（單位）對申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責，對因材料虛假所引起的一切后果承擔法律責任。．醫(yī)療機構代碼：按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（）第號文件及市區(qū)縣衛(wèi)生局的有關規(guī)定填寫。．表（一）所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填寫一個號碼。．表（一）法定代表人：醫(yī)療保健機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。．表（二）：在科室設置情況表的□內(nèi)用劃“√”方式填報。聞創(chuàng)溝燴鐺險愛氌譴凈禍測。．表（四）：在每項空格中填寫相應的人數(shù)。．表（六）：醫(yī)療保健機構按照《北京市醫(yī)療機構計劃生育技術服務基本標準》規(guī)定的裝備標準，逐項填寫。有、二、三級
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