【正文】 經(jīng)理： 年 月 日合格供方目錄編號： 序號合格供方名稱醫(yī)療器械經(jīng)營（生產(chǎn)）許可證聯(lián)系人聯(lián)系電話法人名稱供貨范圍批準(zhǔn)人/日期： 審核人/日期： 供方業(yè)績評定表編號： 供方名稱： 地址：電話、傳真： 聯(lián)系人：供應(yīng)產(chǎn)品及類別：進(jìn)貨物資質(zhì)量控制方式（在（）內(nèi)標(biāo)注√）:進(jìn)貨檢驗(yàn)（）：進(jìn)貨外觀驗(yàn)證（）：本公司到供方現(xiàn)場驗(yàn)證（）：顧客到供方現(xiàn)場驗(yàn)證（）：顧客到本公司現(xiàn)場驗(yàn)證（）。 交期評分：總評分及處理建議： 供應(yīng)部經(jīng)理簽名： 日期：管理者代表意見（部分100分，低于60掃或質(zhì)量得分低于48分量填此欄）： 簽名： 日期： 月采購計(jì)劃編號： 序號采購物品名稱型號規(guī)格采購數(shù)量到貨日期備注編制： 日期： 審核： 日期： 批準(zhǔn)： 日期：臨時(shí)采購要求單編號： 物品名稱型號規(guī)格單價(jià)計(jì)劃數(shù)量實(shí)購數(shù)量計(jì)劃到貨日期實(shí)際到貨日期備注臨時(shí)采購原因：申請人： 日期： 部門負(fù)責(zé)人： 日期： 批準(zhǔn)： 日期：采購產(chǎn)品購進(jìn)驗(yàn)收記錄編號： 購貨日期產(chǎn)品名稱供貨企業(yè)生產(chǎn)企業(yè)規(guī)格型號單位數(shù)量產(chǎn)品注冊證號生產(chǎn)批號有效期至質(zhì)量狀況驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收員備注注：購進(jìn)驗(yàn)收記錄保存至產(chǎn)品有效期滿后二年。符合規(guī)定□ 不符合規(guī)定□金屬表面表面應(yīng)高度拋光，表面粗糙度Ra≤,無氣孔、氣泡、紋理和裂紋。咬合面應(yīng)有接觸點(diǎn)，無咬合障礙。 符合規(guī)定□ 不符合規(guī)定□ 放入37℃177。符合規(guī)定□ 不符合規(guī)定□ 產(chǎn)品應(yīng)進(jìn)行消毒處理，大腸菌群、綠膿桿菌、金葡菌不得檢出，細(xì)菌總數(shù)應(yīng)≤20cuf/g。基托、連接體和卡環(huán)表面應(yīng)光滑有光澤，無氣孔、氣泡、夾雜和裂紋。符合規(guī)定□ 不符合規(guī)定□ 關(guān)系連接邊緣與模型應(yīng)有良好的密合度，交接處無明顯縫隙，無晃動(dòng)、翹動(dòng)，能恢復(fù)正常的鄰接和咬合，用牙科探針劃過時(shí)應(yīng)無障礙感。符合規(guī)定□ 不符合規(guī)定□總義齒的上、下頜修復(fù)體對后，4－7牙位均應(yīng)有接觸，且上、下頜修復(fù)體之間應(yīng)無翹動(dòng)現(xiàn)象。1℃、保溫8小時(shí)，表面應(yīng)不得變色。 符合規(guī)定□ 不符合規(guī)定□ 檢驗(yàn)結(jié)論：檢驗(yàn)： 審核： 報(bào)告日期：200 年 月 日產(chǎn)品發(fā)送記錄編號：XX—7..5..5—01日期產(chǎn)品編號收件單位名稱發(fā)送方式發(fā)送人備注測量監(jiān)控設(shè)備履歷卡編號: 設(shè)備名稱生產(chǎn)廠家出廠編號型號、規(guī)格驗(yàn)收日期本廠編號校準(zhǔn)機(jī)構(gòu)首校日期校準(zhǔn)日期主要技術(shù)參數(shù)及精度等級：隨機(jī)附件及資料：歷次校準(zhǔn)時(shí)間及結(jié)論：歷次維修原因、時(shí)間及結(jié)果：使用地點(diǎn)（包括遷移記錄）：備注：填表人：測量監(jiān)控設(shè)備一覽表編號: 序號設(shè)備編號名稱及型號規(guī)格價(jià)格生產(chǎn)廠家驗(yàn)收日期放置地點(diǎn)測量范圍精度首校日期校準(zhǔn)周期校準(zhǔn)機(jī)構(gòu)備注編制： 審核： 計(jì)量校準(zhǔn)計(jì)劃編號: 序號設(shè)備編號設(shè)備名稱使用部門計(jì)劃校準(zhǔn)日期校準(zhǔn)機(jī)構(gòu)備注編制批準(zhǔn)日期內(nèi)校記錄表編號: 序號:設(shè)備名稱型號規(guī)格測量范圍設(shè)備編號使用部門精度要求校準(zhǔn)依據(jù)如果用于生產(chǎn)線上監(jiān)控，其使用部位校準(zhǔn)所用設(shè)備、精度等級及編號：校準(zhǔn)環(huán)境條件（溫、濕度等）：校準(zhǔn)記錄：校準(zhǔn)結(jié)論及有效期：備注