【正文】 果≥3 分，即進(jìn)入營養(yǎng)支持程序。使用該表的說明1．該表由護(hù)理人員在需要時(shí)及時(shí)認(rèn)真的評估，并記錄于護(hù)理記錄單上。時(shí)間：入院時(shí)評估。根據(jù)評定結(jié)果，判斷患者是否存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃。使用方法：將疼痛程度用 010 個(gè)數(shù)字依次表示，0 表示無疼痛，10 表示最劇烈的疼痛。按照疼痛對應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（13） ，中度疼痛（46） ，重度疼痛（710） 。來源：169。 Foundation.8六、深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評估表評分 危險(xiǎn)因素1 分/項(xiàng) □年齡≥70（歲）□心力衰竭□急性心肌梗死□呼吸衰竭□缺血性腦卒中□急性感染和（或）風(fēng)濕性疾病□肥胖（體重指數(shù)≥30kg/m 2）□正在進(jìn)行激素替代治療□腎病綜合征□下肢靜脈曲張□妊娠或產(chǎn)褥期□血小板增多癥□炎性腸病2 分/項(xiàng) □近期（≤1 個(gè)月）創(chuàng)傷或外科手術(shù)□惡心腫瘤活動(dòng)期：有局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和（或）6 個(gè)月內(nèi)接受過化療或放療□既往 VTE 病史（淺靜脈血栓除外）□制動(dòng)，臥床至少 3 天3 分/項(xiàng)□有血栓形成傾向，抗凝血酶原缺陷癥，蛋白 C 或 S 缺乏，Leiden V 因子、凝血酶原 G20210A 突變，抗磷脂抗體綜合征合計(jì)評分注：本量表基于 American College of Chest Physicians(ACCP）指南修訂。9患者相關(guān)危險(xiǎn)因素 評分 疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素 評分□年齡 4160（歲） 1 □下肢靜脈曲張 1□肥胖（體重指數(shù)≥25kg/m2） 1 □炎性腸病史 1□妊娠期或產(chǎn)后（1 月內(nèi)） 1 □嚴(yán)重的肺部疾病，含肺炎（1 月內(nèi)） 1□不明原因或反復(fù)自發(fā)流產(chǎn) 1 □肺功能異常（FEV1%50%） 1□口服避孕藥或激素替代治療 1 □急性心肌梗死 1□因內(nèi)科疾病臥床 1 □充血性心力衰竭（1 月內(nèi)） 1□下肢水腫 1 □膿毒血癥（1 月內(nèi)） 1□小手術(shù)（45 分鐘） 1□臥床大于 72 小時(shí) 2□石膏固定（1 月內(nèi)） 2 □惡性腫瘤 2□年齡 6174（歲） 2 □大手術(shù)（45 分鐘） 2□腹腔鏡手術(shù)（45 分鐘） 2□年齡≥75（歲） 3 □關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 2□VTE 家族史 3 □中心靜脈置管 2□VTE 病史 3□肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥 3 □腦卒中（1 月內(nèi)） 3□抗心磷脂抗體陽性 3 □急性脊髓損傷（癱瘓）（1 月內(nèi)） 3□凝血酶原 20210A 或因子 V Leiden 陽性 3 □擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 3□蛋白 C、蛋白 S 和/或抗凝血酶缺陷 3 □擇期膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 3□狼瘡抗凝物陽性 3□其他先天或獲得性易栓癥 3□髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折、多發(fā)性創(chuàng)傷（1 月內(nèi)） 3總分注：本表基于 American College of Chest Physicians(ACCP）指南修訂。10（DVT）Autar 評分表年齡相關(guān)（周歲） 評分? 1030 0? 3140 1? 4150 2? 5160 3? 6170 4? 70 5體型/肥胖指數(shù)(BMI) Wt(kg/Ht(m) 2)體型 BMI 評分? 體重不足 1618 0? 體重適中 2025 1? 超重 2630 2? 肥胖 3140 3? 過度肥胖 40 4運(yùn)動(dòng)能力 評分? 能走動(dòng) 0? 運(yùn)動(dòng)受限（需要輔助工具） 1? 運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限（需他人協(xié)助） 2? 輪椅 3? 完全臥床 4特殊風(fēng)險(xiǎn)種類口服避孕藥： 評分? 2035 歲 1? 35 歲 2? 激素替代治療 2? 懷孕及產(chǎn)褥期 3? 易栓癥 4創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)種類評分項(xiàng)目（僅限術(shù)前） 評分? 頭部損傷 1? 胸部損傷 1? 脊柱損傷 2? 盆腔損傷 3? 下肢損傷 4外科干預(yù)：僅對一項(xiàng)適合的外科干預(yù) 評分? 小手術(shù)30 分鐘 1? 擇期大型手術(shù) 2? 急診大手術(shù) 3? 胸部手術(shù) 3? 婦科手術(shù) 3? 腹部手術(shù) 3? 泌尿外科手術(shù) 3? 神經(jīng)外科手術(shù) 3? 骨科手術(shù)（腰部以下） 4現(xiàn)有的高風(fēng)險(xiǎn)疾?。哼x擇相應(yīng)項(xiàng)目評分 評分? 潰瘍性結(jié)腸炎 1? 紅血球增多癥 2? 靜脈曲張 3? 慢性心臟疾病 3? 急性心肌梗塞 4? 惡性腫瘤（活性） 5? 腦血管意外 6? DVT 病史 7評估說明入院8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。評估說明：（1）入院 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行；（2 ）從每個(gè)表格中選擇相應(yīng)的選項(xiàng)，評分并計(jì)算總分?jǐn)?shù)；（3 ）中危、高危病人需在護(hù)理記錄中體現(xiàn)。使用注意方法及注意事項(xiàng)：%=（發(fā)生靜脈炎的例數(shù)1000）/ 外周留置靜脈導(dǎo)管的總例數(shù)。 級及以上的靜脈炎，應(yīng)進(jìn)行異常事件報(bào)告。12八、心功能分級（NYHA）心功能分級 依據(jù)及特點(diǎn)Ⅰ級 日?；顒?dòng)無心力衰竭癥狀。注：該分級方案由美國心臟病學(xué)會(huì)（American Heart Association，AHA）1982 年提出。在正常情況下以一般速度平地步行 2OOm 以上或登一層以上的樓梯受限Ⅲ級 日常體力活動(dòng)明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行 1002OOm 或登一層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛Ⅳ級 輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀注：該分級方案由加拿大心血管病協(xié)會(huì)（Canadian Cardiovascular society,CCS）制定。二、水腫的程度分為 5 度： 0 度：按壓不凹陷；1 度：按壓凹陷﹤2mm，且很快恢復(fù)；2 度：按壓凹陷 24mm，1020 秒才能恢復(fù)；3 度：按壓凹陷 46mm，1 分鐘左右才恢復(fù)；4 度：按壓凹陷 68mm，2 分鐘左右才能恢復(fù)。評定方法：病人端坐，喝下 30ml溫開水，觀察所需的時(shí)間和嗆咳情況。注意事項(xiàng)：評價(jià)時(shí)，應(yīng)注意對攝食吞咽過程中的每個(gè)階段、口腔諸器官的活動(dòng)、食塊的形成程度，以及食物殘留部位等進(jìn)行詳細(xì)的觀察。該試驗(yàn)適用于神志清楚、檢查合作的病人。16十二、痰液分級評估區(qū)別痰液粘稠度Ⅰ度（稀痰） Ⅱ（中度粘痰） Ⅲ（重度粘痰）痰液性狀 稀痰 較Ⅰ度痰粘稠 明顯粘稠痰液顏色 米湯樣或白色泡沫痰 白色或黃白色粘痰 黃色伴血絲痰、血痰能否咳出 易咳出 用力咳 不易咳出吸痰后玻璃接頭