【正文】 ～ 400μg Tid持續(xù)霧化吸入 氨茶堿 ～ 6～ 10mg／ kg/d氫可 ～ ／ kg/d 重度持續(xù)及危重癥 : 氨茶堿 ～ 氫可 3mg／ kg/d， q6h 2022/7/15 24 ?注意事項(xiàng) ? 1．沙丁胺醇可致惡心、心悸、手指震顫、頭痛、頭暈、高血壓、失眠等不良反應(yīng)，故甲亢、高血壓、冠心病患者慎用。當(dāng)與西咪替丁、紅霉素、四環(huán)素、林可霉素、普萘洛爾、喹諾酮類藥物同用時(shí)，可使茶堿半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度高于正常，易致中 毒，故應(yīng)引起重視，并酌情調(diào)整劑量。在種類選擇上，一般使用半衰期較短的，如潑尼松、氫化可的松等，而地塞米松由于血漿和組織中半衰期長(zhǎng)，對(duì)腦垂體一腎上腺軸的抑制時(shí)間長(zhǎng)，故應(yīng)盡量避免使用或僅短時(shí)間使用。 2022/7/15 26 支氣管擴(kuò)張癥 2022/7/15 27 【 概述 】 支氣管擴(kuò)張癥是由于慢性炎癥損壞了支氣管管壁，致使管腔持久的擴(kuò)大和變形。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．病史和體征 起病緩慢，病程長(zhǎng)?；颊哂新钥人?、大量膿痰，每日痰量可達(dá)數(shù)百毫升，靜置后可分三層。少數(shù)病人僅有反復(fù)咯血，謂之干性支氣管擴(kuò)張。支氣管碘油斷出血程度， X線檢查對(duì)于出血部位、病因有一定的診斷價(jià)值。一次咯血在 50ml以上，或 24小時(shí)內(nèi)咯血大于 500ml者稱為大咯血。對(duì)癥支持治療 精神緊張者可予鎮(zhèn)靜劑，地西泮 2． 5 mg，一日 3次口服。大咯血者注意補(bǔ)充血容量，每日補(bǔ)液 2022 ～ 2500ml。 2022/7/15 30 2． 止血治療 (1)少量咯血時(shí)可給予云南白藥膠囊 0． 5 g，一日 3次，口服。將 20 ～ 40ml生理鹽水或 25％～ 50％葡萄糖液中加入 1 0單位垂體后葉素，緩慢靜注，一般在 10～ 15分鐘注完。咯血稍停，可用該藥 10～ 20單位加入 5％葡萄糖液 500ml內(nèi)緩慢滴注或 1 0單位肌注， 1日 2次。 10～ 20mg加入 5％葡萄糖液 250～ 500ml靜脈滴注，連用 5 ～ 7天，大咯血病人可用 5～ 10mg加入 20ml 25％～ 50％葡萄糖液中緩慢靜推。首先需作皮膚試驗(yàn)，劑量為 150 ～ 300mg加入 l 0％葡萄糖液 500ml內(nèi)靜滴或 50mg加人 25％葡萄糖液 40m1內(nèi)，緩慢靜注，一日 1～ 2次。如患有高血壓、冠心病、肺心病、心力衰竭以及孕婦以及過 去用藥后有嚴(yán)重反應(yīng)者，均禁用垂體后葉素。 2．酚妥拉明對(duì)垂體后葉素禁忌者尤為適用，用藥過程中注意監(jiān)測(cè)血壓。 4．大量咯血時(shí)要在保持氣道通暢的基礎(chǔ)上， 及時(shí)吸氧并建立靜脈通道，經(jīng)靜脈給予止血藥物，病情穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。少數(shù)情況下心肌收縮力尚能維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈回流受阻，導(dǎo)致肺淤血。 (2)血漿腦鈉素水平升高。 2022/7/15 39 治療 2. 一般治療：減輕心臟負(fù)荷： 1. 休息； 2. 控制鈉鹽攝入。注意觀察低血壓和電解質(zhì)紊亂。 2022/7/15 41 2. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應(yīng)用（ ACEI） ACEI：改善心肌重構(gòu)，延長(zhǎng)壽命。 卡托普利 ～ 25mg bid ～ tid， 依那普利 5 ～ 10mg bid ～ tid。 2022/7/15 45 腎上腺能受體興奮劑： 5%葡萄糖 250ml+多巴胺 20 ～ 40mg+中等劑量的多巴酚丁胺 20mg，用于中重度心衰不宜使用洋地黃制劑或伴血壓低者； 2022/7/15 46 3.?受體阻滯劑的應(yīng)用 改善心肌重構(gòu)，延長(zhǎng)壽命 ? 臨床應(yīng)用注意要點(diǎn)：從極低劑量開始，如美托洛爾 每天 2次。 螺內(nèi)酯 10 ～ 20mg qd 。 (2)需要采用上述藥物治療，但在本診室無法實(shí)施治療措施時(shí)，可轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院。需要進(jìn)行進(jìn)一步對(duì)心功能或 合并感染程度判斷時(shí)轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院。 2022/7/15 50 表 血壓的定義和分類 —————————————————————————— 類別 收縮壓 舒張壓 —————————————————————————— 正常血壓 ?120 和 ? 80 正常高值 120~139 或 80~89 高血壓 1級(jí)（輕度） 140~159 或 90~99 2級(jí)（中度） 160~179 或 100~109 3級(jí)（重度） ≥180 或 ≥ 110 單純收縮期高血壓 ≥ 140 和 ?90 —————————————————————————— 注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn) 2022/7/15 51 臨床表現(xiàn) 高血壓：癥狀不特異，可有頭痛、頭昏、鼻出血等 特殊高血壓 ： 血壓 ≥200/130mmg要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害 . ：使用 3種及以上最佳劑量減壓藥聯(lián)合治療后血壓仍在 140/90mmHg以上 ,稱為頑固性高血壓。依據(jù)隨測(cè)血壓，而非24 h動(dòng)態(tài)血壓。 2022/7/15 55 診 斷 1. 診斷 1. 危險(xiǎn)分層 1. 危險(xiǎn)因素：吸煙；糖尿??；高脂血癥；年齡（男 55歲，女 65歲）；早發(fā)心血管病家族史（男 55歲，女 65歲）； 2. 靶器官損害及并發(fā)癥：心臟疾病（左心室肥厚，冠心病，心力衰竭）；腦血管疾?。X卒中或短暫性腦缺血）；腎臟疾病（蛋白尿或血肌酐升高）；周圍動(dòng)脈疾?。桓哐獕阂暰W(wǎng)膜病變（ ≥III級(jí)）。治療原則如下： 1. 改善生活行為； 2. 降壓治療對(duì)象： 1. 2級(jí)以上高血壓； 2. 1級(jí)高血壓，改善生活行為仍不能降低者。通過排鈉、減少血容量、降低血管外周阻力而降壓。副作用包括引起低血鉀、代謝紊亂等。主要副作用是：心動(dòng)過緩，加重心衰，加重氣道阻力等。 2022/7/15 61 ：最常使用， 尼群地平 10 ～ 20mg Bid ～ Tid。 2022/7/15 62 治療 ：起效慢，降壓作用稍弱。不良反應(yīng)：刺激性干咳，血管性水腫，腎功不全者慎用。 依那普利 5 ～ 10mg Bid。又稱缺血性心臟病。 2022/7/15 68 穩(wěn)定型心絞痛 ? Stable angina pectoris 是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。 2022/7/15 69 穩(wěn)定型心絞痛 ——臨床表現(xiàn) 1. 癥狀：發(fā)作性胸痛 1. 部位：胸骨體上段或中段之后，界限不清； 2. 性質(zhì)：壓榨性，壓迫感。 5. 緩解方式：休息或用硝酸酯制劑可緩解。發(fā)作期可出現(xiàn)心率 ?，血壓 ?，焦慮表情， S S4奔馬律。還可有心音分裂、交替脈等。對(duì)于癥狀不典型者，做輔助檢查以資診斷，冠狀動(dòng)脈造影是診斷的金指標(biāo)。 1. 發(fā)作時(shí)治療 1. 休息； 2. 藥物治療：硝酸酯制劑。硝酸甘油~（消心痛）5~20mg，舌下含服， 5~10min重復(fù)， 3次不緩解，有可能是 AMI或其他疾病。 ： ~， Tid。 常用：目標(biāo)心率 55~60次 /分 1. 美托洛爾： ~50mg， Bid； 2. 阿替洛爾： ~25mg， Bid。臨床常用： 硝苯地平（心痛定）： 10~20 mg， Tid。 ⑹中醫(yī)中藥治療：活血化淤，祛痰通絡(luò)。 ? 2級(jí)預(yù)防： A. Aspirin. Antianginals. B. Betablock. Blood pressure control. C. Cholesterol lowing. Cigarettes quiting. D. Diet control. Diabetes treatment. E. Education. Exercise. 2022/7/15 77 風(fēng)濕性心臟病 (rheumatic heart disease， RHD) 2022/7/15 78 簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥所致心臟瓣膜損害。風(fēng)心病最常累及的瓣膜為二尖瓣及主動(dòng)脈瓣。 2在嚴(yán)重病變時(shí)，單純二尖瓣狹窄可出現(xiàn)呼吸困難、咯血及咳嗽；二尖 瓣關(guān)閉不全可表現(xiàn)為乏力、呼吸困難；主動(dòng)脈瓣狹窄可出現(xiàn)呼吸困難、心絞痛、暈厥；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可表現(xiàn)為心悸、頭暈及呼吸困難等癥狀。 2022/7/15 80 3 右心衰竭或全心衰竭 ：可有下肢水腫、肝大的體征。 (2)X一線胸片有助于了解心臟外形及大小。采用手術(shù)治療置換或修補(bǔ)瓣膜，可提高長(zhǎng)期存活率，這是藥物所不能替代的。 1）用藥原則 疾病早期控制風(fēng)濕熱的反復(fù)發(fā)作；伴有心衰的患者通過降低心臟負(fù)荷改善心衰癥狀；伴有房顫的患者注意防止血栓栓塞并發(fā)癥。 (2)風(fēng)心病所致心衰處理：心衰基本治療見心力衰竭章節(jié)。 3)風(fēng)心病合并慢性房顫時(shí)的處理 ：對(duì)于伴有快速心室率的房顫患者， 地高辛 口服 .0125～ mg ，一日 1次。 2022/7/15 85 4)主動(dòng)脈瓣病變伴心絞痛的處理： 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 伴心絞痛的患者可應(yīng)用硝酸酯類藥物。5 mg(心絞痛發(fā)作時(shí) )；硝酸異山梨酯，口服， 1 0mg，一日 3次 主動(dòng)脈瓣狹窄 :心絞痛時(shí)，可小心試用硝酸甘油，舌下含服，一次 ～。 (2)對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛的患者，尤其要注意避免發(fā)生低血鉀 ,因低血鉀易引起洋地黃中毒。 2022/7/15 87 【 注意事項(xiàng) 】 1 2 3 2022/7/15 88 4 (2)中、重度、頑固性心衰：轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院調(diào)整治療方案。 2022/7/15 89 擴(kuò)張型心肌病 (dilated cardiomyopathy) 2022/7/15 90 ? 病因：迄今不明 1. 病毒感染：持續(xù)感染，自身免疫損傷； 2. 遺傳因素； 3. 圍生期； 4. 酒精中毒； 5. 抗癌藥物：主要是阿酶素； 6. 心肌能量代謝紊亂。 – 體征：心臟擴(kuò)大、室性和 /或房性奔馬律、循環(huán)淤血等體征 2022/7/15 92 擴(kuò)張性心肌病 ? 診斷與鑒別診斷 – 診斷：不明原因的心臟擴(kuò)大，超聲心動(dòng)圖證實(shí)心臟擴(kuò)大與心臟彌漫性搏動(dòng)減弱。 2022/7/15 93 擴(kuò)張性心肌病 ? 診斷與鑒別診斷 – 診斷：不明原因的心臟擴(kuò)大，超聲心動(dòng)圖證實(shí)心臟擴(kuò)大與心臟彌漫性搏動(dòng)減弱。 2022/7/15 94 擴(kuò)張型心肌病 ? 治療 – 治療心力衰竭； – 治療心律失常； – 植入三腔起搏器； – 植入左心機(jī)械輔助裝置； – 心臟移植。 2022/7/15 97 快速型室上性心律失常 快速型室上性心律失常包括房性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 (室上速 )、心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)。情緒激動(dòng)、勞累、煙、酒、茶、咖啡過量均是誘發(fā)因素。癥狀 室上速、房速多為突然發(fā)作、突然中止；房顫、房撲可表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性發(fā)作。 2．體征 室上速和房速心律規(guī)則，心率快， 1 60～ 220次／分；房顫時(shí)節(jié)律絕對(duì)不整、心音強(qiáng)弱不一、脈短絀。 2022/7/15 99 3．輔助檢查 (1)心電圖是直接而簡(jiǎn)便的診斷方法，但只能了解短暫發(fā)作。 (3)有條件時(shí)可做超聲心動(dòng)圖，即幫助了解心臟功能及結(jié)構(gòu)的改變。 2．藥物選擇 (1)洋地黃類制劑常用藥物有去乙酰毛花苷和地高辛。 2)用法：①靜脈注射： 去乙酰毛花苷+5％葡萄糖 20m1，緩慢靜脈注射。 2022/7/15 101 3)注意事項(xiàng)：注意心動(dòng)過緩、急性左心衰竭、哮喘、血壓偏低的患者慎用或禁用。 2．如用藥