【正文】 無或可能有有明顯強(qiáng)烈心臟形態(tài)多在二尖瓣或肺動脈瓣聽診區(qū)發(fā)生于收縮早期，不掩蓋第一音一般不超過2級柔和，吹風(fēng)樣一般比較局限易變化，時有時無，受呼吸、體位變化的影響正常各瓣膜聽診區(qū)占收縮期的大部分或全部，掩蓋第一音常在3級以上（主動脈瓣區(qū)超過1級）多粗糙，吹風(fēng)樣或雷鳴樣傳導(dǎo)范圍較廣持久存在，變化較小，多不受呼吸、體位變化的影響可有心房或心室增大1）檢查體位：受檢者取坐位或仰臥位。3）叩診：自肺尖開始，由上而下，兩側(cè)對稱部位比較。4）聽診：由肺尖開始，自上而下，先胸后背，兩側(cè)對稱部位比較，注意呼吸音的強(qiáng)弱，有無干、濕啰音及胸膜摩擦音等，必要時結(jié)合放射科檢查進(jìn)一步明確診斷。1）檢查體位：受檢者取仰臥位，雙腿屈起并稍分開，使腹肌放松，做平靜腹式呼吸。3）觸診：檢查者站立于受檢者右側(cè)，用右手以輕柔動作按順序觸診腹的各部。觸到包塊時需注意其位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無壓痛、搏動以及活動度情況，注意將正常情況與病理性包塊區(qū)別開來。如果肝臟增大或下移，右手指腹即可觸到肝下緣。注意肝臟大小、硬度、邊緣厚薄、表面光滑度，以及有無結(jié)節(jié)、壓痛、肝區(qū)叩擊痛等。對肝大者應(yīng)注意肝上界有無移位，并分別測量肝緣與肋緣、肝緣與劍突根部的距離，注意是否伴有脾臟、淋巴結(jié)腫大及其他伴隨體征，如消瘦、黃疸、腹水、水腫等，并做進(jìn)一步檢查以明確診斷。左手掌置于受檢者左腰部第 7～10 肋處，試將脾臟從后向前托起，右手掌平放于腹部，與肋弓呈垂直方向，隨受檢者的深呼吸，有節(jié)奏地逐漸由下向上接近左肋弓，進(jìn)行脾臟觸診。觸及脾臟時，不僅要注意大小，還要注意其邊緣厚薄、硬度、有無壓痛或叩擊痛、表面是否光滑等。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 主要以詢問病史及視診觀察為主。注意有無肌肉萎縮、震顫、步態(tài)異常等體征。 外科檢查 病史搜集 主要記錄受檢者曾經(jīng)做過何種重大手術(shù)或外傷史情況，名稱及發(fā)生的時間，目前功能情況。 淺表淋巴結(jié)檢查1）檢查部位：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下區(qū)、頦下區(qū)、頸前后三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝等處，應(yīng)依次檢查，以防遺漏。 頭顱檢查 觀察有無顱骨缺損、凹陷、腫塊、畸形等異常，頭部運動是否正常，有無活動受限及頭部不隨意顫動等。 甲狀腺檢查1）視診：除生理性腫大（例如在青春期、妊娠及哺乳期可略增大）外，正常人的甲狀腺是看不見和摸不到的。2）觸診：醫(yī)師立于受檢者背后，雙手拇指放在其頸后，用其他手指從甲狀腺軟骨向兩側(cè)觸摸；也可站在受檢者面前以右手拇指和其他手指在甲狀軟骨兩旁觸診，同時讓其作吞咽動作，注意甲狀腺腫大程度、對稱性、硬度、表面情況（光滑或呈結(jié)節(jié)感）、壓痛、局部有無震顫及血管雜音、甲狀腺結(jié)節(jié)的質(zhì)地、形狀及活動度等。4）甲狀腺腫大的分型：彌漫型，甲狀腺呈均勻性腫大，摸不到結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)型，在甲狀腺上摸到1個或數(shù)個結(jié)節(jié)；混合型，在彌漫腫大的甲狀腺上，摸到1個或數(shù)個結(jié)節(jié)。2）視診：觀察乳腺外形是否對稱（如果不對稱，應(yīng)查明原因），是否有局限性隆起或凹陷，乳頭有無內(nèi)陷、糜爛或異常分泌物，乳腺皮膚有無紅腫、靜脈曲張、潰瘍、酒窩狀改變或桔皮樣變。應(yīng)著重觀察有無乳腺腫塊，腫塊的部位、外形、數(shù)目、大小、質(zhì)地、邊界、觸痛、活動度，與周圍皮膚組織是否粘連；以手指輕壓乳暈周圍，注意有無乳頭溢液及溢液的性質(zhì)（血性、漿液性、棕色液、無色透明或乳汁樣等）；腋窩淋巴結(jié)是否腫大，若觸及腫大淋巴結(jié)，應(yīng)明確數(shù)目、大小、軟硬度、活動度及是否相互融合等。 脊柱、四肢關(guān)節(jié)檢查1）脊柱：受檢者需充分暴露背部，觀察脊柱有無側(cè)彎、后凸或前凸、脊椎活動度、有無活動受限及畸形等。 外生殖器檢查 此項檢查主要針對男性；女性生殖器的檢查列入婦科檢查項目。精索靜脈曲張的判定：輕度,陰囊外觀正常，拉緊陰囊皮膚時可見陰囊內(nèi)有少數(shù)靜脈曲張，腹壓增加時靜脈無明顯增粗，觸診靜脈壁柔軟；中度，未拉緊陰囊皮膚時即見靜脈曲張，腹壓增加時靜脈稍增粗，觸診靜脈壁柔軟、迂曲、稍膨脹；重度，未拉緊陰囊皮膚時即可見陰囊內(nèi)靜脈成團(tuán)狀迂曲、怒張，觸診靜脈壁粗硬、肥厚或伴有患側(cè)睪丸萎縮。1）肛門視診：受檢者取膝胸位，檢查者以兩手拇指將兩側(cè)臀部輕輕分開，觀察有無肛周感染、肛裂、肛瘺、直腸脫垂及痔瘡。檢查者右手戴一次性手套，食指涂以潤滑劑，在受檢者深呼吸時緩慢插入肛門內(nèi)進(jìn)行檢查，著重注意有無肛管、直腸腫塊及潰瘍。對男性受檢者同時注意檢查前列腺的大小、形狀、質(zhì)地、壓痛、光滑度、有無結(jié)節(jié)等。注意：對外科陽性體征的描述，例如發(fā)現(xiàn)異常結(jié)節(jié)、腫物等，描述應(yīng)統(tǒng)一以厘米（cm）為單位，而不能用比喻的方法，如蠶豆大等。1）檢查方法：采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表（國家標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行檢查，按5分記錄法記錄檢查結(jié)果。視力檢查由大視標(biāo)或酌情從任何一行開始，每個視標(biāo)辨認(rèn)時間不應(yīng)超過5秒，受檢者能順利認(rèn)出2～3個視標(biāo)即可指認(rèn)下一行視標(biāo)，記錄最佳視力，最佳一行必須確認(rèn)該行中半數(shù)以上視標(biāo)。如果走近距視力表1 ，則檢查指數(shù)（CF），檢查者伸出不同數(shù)目的手指，囑受檢者說明有幾個手指，距離從1 m開始，逐漸走近，直到能正確辨認(rèn)為止，記錄為CF/距離，例如CF/30 cm。如果眼前手動也不能識別，則檢查光感（LP），檢查者在5 m處用手電筒照射受檢眼，測試有無光亮，逐漸走近，有光亮記錄為LP/距離，如LP/3 m，無光亮則記錄為無光感（NLP）。戴眼鏡或隱形眼鏡者，可直接檢查矯正視力；未戴眼鏡者應(yīng)通過串鏡（列鏡）檢查矯正視力，矯正視力達(dá)標(biāo)即可作出視力合格的結(jié)論。 m距離視力表檢查。視力復(fù)查不得超過3次，每次檢查后應(yīng)休息半小時再復(fù)查，以當(dāng)日最后一次為準(zhǔn)。應(yīng)在良好的自然光線下檢查，光線不可直接照到圖譜上。圖片的檢查次序隨機(jī)選擇。色覺異常分為色弱和色盲兩種。《標(biāo)準(zhǔn)》沒有對色覺異常作出限制結(jié)論，意味著如果沒有特殊職位要求即為合格，但色覺檢查作為體檢的常規(guī)項目之一，體檢醫(yī)生仍應(yīng)如實記錄檢查結(jié)果，以全面反映受檢者的視功能情況。1）眼瞼：注意有無先天異常如瞼裂縮小等，雙眼瞼是否對稱，有無瞼裂缺損、眼瞼水腫、腫瘤等，有無眼瞼內(nèi)翻、外翻、上瞼下垂等，囑受檢者閉眼，檢查有無眼瞼閉合不全。注意結(jié)膜顏色，有無蒼白、黃染、充血、出血、濾泡、乳頭、結(jié)節(jié)、潰瘍、腫塊、肉芽組織增生、異物等，觀察結(jié)膜囊的深淺，有無瞼球粘連、異物等。球結(jié)膜暴露較容易，以拇指和食指將上下瞼分開，囑受檢者向各方向注視轉(zhuǎn)動眼球即可充分暴露整個眼球，檢查時切忌壓迫眼球。例如淚腺有無腫脹，淚點是否正位、是否開放，淚囊區(qū)皮膚有無紅腫，有無溢淚。4）眼眶：檢查眼球突出或凹陷情況，觸診眶內(nèi)壓，觀察有無眼眶腫瘤、炎癥(炎性假瘤、眶蜂窩織炎、眶膿腫)、血管畸形、甲狀腺相關(guān)眼病、眼眶外傷等。⑴眼位檢查：①遮蓋法：遮蓋法是通過破壞受檢者的融合功能，發(fā)現(xiàn)眼位有否偏斜。包括以下兩種方法：交替遮蓋法：為判斷斜視性質(zhì)的定性檢查，主要用于檢查有無隱斜視及間歇性斜視。遮蓋去遮蓋法：此法為判斷斜視方向及性質(zhì)的定性檢查，主要用于鑒別隱斜視和顯斜視。②角膜映光法：受檢者以自然姿勢注視正前方視標(biāo)(33 cm處)，根據(jù)雙眼角膜光反射點(映光點)的位置及光反射點偏離瞳孔中心的距離加以判斷。；光反射點位于一眼瞳孔緣內(nèi)側(cè)或外側(cè)，該眼約為外斜或內(nèi)斜15176。；位于角膜緣，則斜視約為45176。檢查時，9個眼位都要查到。眼球水平內(nèi)轉(zhuǎn)時，瞳孔內(nèi)緣到達(dá)上下淚點連線為內(nèi)直肌功能正常；水平外轉(zhuǎn)時，外側(cè)角鞏膜緣到達(dá)外眥角為外直肌功能正常；上轉(zhuǎn)時，角膜下緣應(yīng)與內(nèi)外眥連線在同一水平線上；下轉(zhuǎn)時，角膜上緣應(yīng)與內(nèi)外眥連線在同一水平線上。7）鞏膜：首先觀察瞼裂部分，然后分開上、下眼瞼并囑受檢者朝各方向轉(zhuǎn)動眼球，充分暴露各部分鞏膜，注意有無鞏膜黃染。①檢查方法：采用手電筒側(cè)照法，以聚光燈泡手電筒自顳側(cè)角膜緣平行于虹膜照射，整個虹膜均被照亮為深前房；光線到達(dá)虹膜鼻側(cè)小環(huán)與角膜緣之間為中前房；光線到達(dá)虹蟆小環(huán)的顳側(cè)或更小范圍為淺前房。輕度的混濁肉眼觀察不到；相當(dāng)程度的混濁則可致角膜發(fā)暗。9）虹膜：用聚光燈泡手電筒檢查，必要時結(jié)合裂隙燈檢查。虹膜有炎癥時，?？梢蚝缒こ溲儼?，但在虹膜睫狀體炎時患側(cè)虹膜則變淺。②瞳孔緣：是否完整，有無撕裂、瘢痕或萎縮。④有無虹膜震顫：受檢者頭部固定，由檢查者用一只手拇指及食指分開瞼裂，囑受檢者上、下、左右迅速轉(zhuǎn)動眼球，然后直視正前方，此時檢查者觀察虹膜有無震顫。應(yīng)注意瞳孔的大小(雙側(cè)對比)、位置、形狀、邊緣是否整齊和對光反射情況(包括直接、間接對光反射以及集合反應(yīng))。可用集合光檢查法及透照法(檢眼鏡檢查法)，必要時應(yīng)用裂隙燈檢查。注意有無玻璃體混濁、出血、異物等異常。 檢查眼底應(yīng)按次序，才能系統(tǒng)而全面。檢查眼底一般先自視盤起，然后沿視網(wǎng)膜血管的分布檢查顳上、顳下、鼻上及鼻下各個象限，最后檢查黃斑區(qū)。②視網(wǎng)膜：注意觀察其顏色，有無滲出物或出血，有無色素沉著和萎縮等。③視網(wǎng)膜血管：檢查時注意其彎曲度有無變化，有無血管鞘，有無直徑變化，小動脈的反光是否增強(qiáng)或增寬，血管色澤有否變淡、變暗，有無血管畸形。④黃斑區(qū)：注意中心凹反光，觀察黃斑色澤有無變暗、色素變動、色素紊亂、點狀和星芒斑、出血斑、櫻桃紅樣改變、囊腫以及裂孔等。1）檢測方法：受檢者側(cè)立，身體不可靠墻，一耳對檢查者，另一耳由檢查者用棉球堵塞。檢查者在距受檢者5 m處以呼氣末的余氣，發(fā)出輕聲耳語音，每詞讀2遍，由受檢者復(fù)誦。參考詞匯：首都 北京 天津 上海 漢口 蘭州 沈陽 西安 青島 廣東 南昌 農(nóng)場學(xué)校 商業(yè) 工廠 電話 火車 飛機(jī) 奮斗 花生 茶葉 面包 報紙 肥皂電腦 墻壁 鉛筆 祖國 比賽 獎勵 玻璃 博士 學(xué)生 會議 汽車 糖果名片 醫(yī)生 書本 紅色 紅旗 金屬 講課 健康 開門 幫助 文件 窗戶重要 和平 小學(xué) 革命 報告 圍巾 地點 戰(zhàn)爭 保證 下雨 教授 廣播……2）結(jié)果評定：受檢者能正確復(fù)誦大部分耳語詞匯，其聽力為5 m。例如，在間距4 m處檢查，能正確復(fù)誦大部分耳語詞匯，其聽力為4 m，以此類推。 耳部 主要檢查外耳、中耳及鼓膜有無病變。 鼻部 重點觀察鼻甲有無充血、水腫、腫大、干燥及萎縮，鼻腔內(nèi)有無潰瘍、息肉、腫瘤、膿性分泌物，鼻中隔有無偏曲、穿孔等。用壓舌板壓舌前2/3處，囑受檢者發(fā)“啊”的長音，觀察軟腭運動度、懸雍垂、舌腭弓、扁桃體及咽后壁，注意有無充血、水腫、潰瘍、新生物及異常分泌物等。 喉部 應(yīng)用間接喉鏡檢查法檢查。 口腔科檢查 唇、腭、舌 觀察口唇顏色，重點檢查有無皰疹、口角歪斜，伸舌是否居中、有無震顫，黏膜有無潰瘍、糜爛、白斑、腫塊等。 顳下頜關(guān)節(jié)1）視診：注意張口度（正常3～5 cm）和開口型（張口時有無下頜偏斜、擺動及鉸鎖）。 腮腺 檢查腮腺有無腫大、有無腫物、腮腺導(dǎo)管開口處有無膿性分泌物等。 檢查項目已婚者：檢查外陰、陰道、宮頸、宮體、附件及分泌物性狀。 檢查內(nèi)容 重點檢查疾病為性病、惡性腫瘤等。1）外陰：觀察發(fā)育情況，有無畸形、水腫、炎癥、潰瘍、腫物、皮膚色澤變化和萎縮等。3）盆腔：應(yīng)做雙合診、三合診檢查，未婚者做肛診檢查。隨后將陰道內(nèi)兩指放在宮頸后方，另一手掌心朝后手指平放在腹部平臍處，當(dāng)陰道內(nèi)手指向上向前抬舉宮頸時，放在臍部的手指向下向后按壓腹壁，并逐漸往恥骨聯(lián)合移動，通過內(nèi)、外手指同時分別抬舉和按壓，協(xié)調(diào)一致，即可觸知子宮的位置、大小、形狀、硬度、活動度以及有無壓痛。如果捫及腫塊，應(yīng)注意其位置、大小、形狀、硬度、活動度、與子宮的關(guān)系以及有無壓痛等。除一手之食指放入陰道、中指放入直腸以替代雙合診時陰道內(nèi)的兩指外，其余具體檢查步驟與雙合診時相同。③肛診：將一手食指伸入直腸，另一手在腹部配合，做類似三合診方法的檢查，又稱為肛腹診。為了獲得質(zhì)量合格的心電圖，除了心電圖機(jī)性能必須合格以外，還要求環(huán)境符合條件、受檢者配合和測試操作規(guī)范。2）使用交流電源的心電圖機(jī)必須接可靠的專用地線（ Ω）。4）診床的寬度一般不應(yīng)窄于75 cm，以免肢體緊張而引起肌電干擾。 準(zhǔn)備工作1）對初次接受心電圖檢查者，必須事先作好解釋工作，消除緊張心理。 皮膚處理和電極安置1）如果放置電極部位的皮膚有污垢或毛發(fā)過多，應(yīng)預(yù)先清潔皮膚或剃毛。3）嚴(yán)格按照國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確安放常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖電極。女性乳房下垂者應(yīng)托起乳房，將VVV5電極安放在乳房下緣胸壁上，而不應(yīng)該安置在乳房上。若使用熱筆式記錄紙，其熱敏感性和儲存性應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)。2）在記錄紙上注明日期、姓名，并標(biāo)明導(dǎo)聯(lián)。4）不論使用哪一種機(jī)型的心電圖機(jī)，為了減少心電圖波形失真，應(yīng)該盡量不使用交流電濾波或“肌濾波”。6）遇到下列情況時應(yīng)及時作出處理：①如果發(fā)現(xiàn)某個胸壁導(dǎo)聯(lián)有無法解釋的異常T波或U波時，應(yīng)檢查相應(yīng)的胸壁電極是否松動脫落。②如果發(fā)現(xiàn)Ⅲ和/或aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波較深，應(yīng)在受檢者深吸氣后屏住氣時立即重復(fù)描記這些導(dǎo)聯(lián)的心電圖。③如果發(fā)現(xiàn)受檢者心率60次/min而PR間期，應(yīng)讓其取坐位再記錄幾個肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖，以便確定是否有房室阻滯。PR間期：～，在幼兒略縮短。波形和振幅：在VV2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，VV6導(dǎo)聯(lián)可呈qR、qRs、Rs或R型。aVR導(dǎo)聯(lián)的主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr型，aVL與aVF導(dǎo)聯(lián)的QRS波群可呈qR、Rs、R或rS型。室壁激動時間（VAT）：在V1導(dǎo)聯(lián)＜，V5導(dǎo)聯(lián)＜（女性＜)， mV， mV。ST段：多為一等電位線，有時可有輕微的偏移，但在任一導(dǎo)聯(lián)， mV；ST段上升在V mV， mV，V4～ mV。除Ⅲ、aVL、aVF、V1～V3導(dǎo)聯(lián)外，T波的振幅不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。QT間期：～。 心電圖機(jī)的維護(hù)1）每天工作結(jié)束后必須洗凈電極。2）導(dǎo)聯(lián)電纜的芯線或屏蔽層容易損壞，尤其是靠近兩端的插頭處，因此使用時切忌用力牽拉或