【正文】 下，將體溫計放在腋窩，囑患者屈臂過胸，夾緊體溫計，腋溫測量10 min（肛溫插入肛門內(nèi)34cm測量3 min、口溫置于患者舌下3 min）護(hù)士保持診脈手勢，觀察患者胸部或腹部的起伏，測30s，呼吸困難、嬰兒、呼吸不規(guī)則者測量1 min護(hù)士指法、力度準(zhǔn)確，測30s，脈搏細(xì)弱觸摸不清時測1min，心律失用聽診器聽心率，發(fā)現(xiàn)脈搏短絀時，由2名護(hù)士同時測量，一人聽心率，一人測脈率，計時1min協(xié)助患者取舒適的坐位或仰臥，測量的肢體與心臟、血壓計“0”點在同一水平。遵醫(yī)囑為患者導(dǎo)尿，患者能夠知曉導(dǎo)尿的目的并配合。，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。、性別、病情、合作程度、膀胱充盈度、局部皮膚等。，避免污染，保護(hù)患者隱私。，輕拉尿管以證實尿管固定穩(wěn)妥。，預(yù)防發(fā)生結(jié)晶和感染。，防止逆行感染?；颊吡糁媚蚬芷陂g，尿管要定時夾閉。，對操作滿意。，引流通暢，固定穩(wěn)妥。膀胱充盈度、局部皮膚等。協(xié)助穿好褲子，整理床單位及用物。 實施 尿液量、顏色、性質(zhì)、導(dǎo)尿后患者的情況、效果 導(dǎo)尿過程，異常情況的處理及效果觀察記錄 胃腸減壓技術(shù)（一）工作目標(biāo)。患者能夠了解有關(guān)知識并配合。，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。、意識狀態(tài)、合作程度、患者鼻腔是否通暢，有無消化道狹窄或食道靜脈曲張等，患者是否有以往插管的經(jīng)驗，根據(jù)評估結(jié)果選擇合適的胃管。，安全順利地插入胃管。如插入不暢，應(yīng)檢查胃管是否盤曲在口腔中。，保持口腔清潔。、性質(zhì)、量，并記錄24小時引流總量。，注意觀察患者水電解質(zhì)及胃腸功能恢復(fù)情況。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。、準(zhǔn)確、動作輕巧，患者配合。胃腸減壓操作流程患者姓名、醫(yī)囑﹙護(hù)囑﹚核對 患者病情、意識狀態(tài)、合作程度、鼻腔是否通暢、有無消化道狹窄或食道靜脈曲張、以往是否有插胃管的經(jīng)歷 選擇合適的胃管 評估 患者/家屬留置胃管的目的、注意事項 告知1．操作者：洗手2．患者體位舒適選擇合適的胃管 準(zhǔn)備 1． 準(zhǔn)確測量并標(biāo)識胃管插入的長度插管過程中指導(dǎo)患者配合技巧，安全順利地插入胃管。如插入不暢，應(yīng)檢查胃管是否盤曲在口腔中。觀察記錄鼻飼技術(shù)（一）工作目標(biāo)。（二）工作規(guī)范要點。、注意事項，取得患者的配合。評估患者的消化、吸收、排泄功能和進(jìn)食需求?；杳曰颊邞?yīng)先將頭向后仰，插至咽喉部(約15厘米)，再用一手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，插至需要的長度。插管過程中如發(fā)現(xiàn)劇烈嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。、進(jìn)食量，檢查胃管是否在胃內(nèi)以及有無胃潴留，胃內(nèi)容物超過150毫升時，應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)師減量或者暫停鼻飼。，溫度38℃40℃。，溶解后注入。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。、準(zhǔn)確、動作輕巧，患者配合。鼻飼操作流程患者姓名、醫(yī)囑﹙護(hù)囑﹚食物要求核對 患者病情、意識狀態(tài)、合作程度、鼻腔是否通暢、有無消化道狹窄或食道靜脈曲張、以往是否有插胃管的經(jīng)歷。3．鼻飼藥物的準(zhǔn)備：固體藥物充分搌碎，要完全溶解。 準(zhǔn)備 1．胃管的判斷（是否在胃內(nèi)）2．胃殘液量﹙顏色及量﹚的判斷3．鼻飼前用溫開水20mL沖洗胃管，緩慢灌注鼻飼液200－300mL，有口服藥時按要求注入藥物量，完畢后用溫開水20－50mL沖洗胃管，胃管末端用管套封好并妥善固定4．鼻飼過程中要觀察有無嗆咳、氣緊、惡心及嘔吐等情況，如出現(xiàn)上述情況時應(yīng)立即停止鼻飼，并立即按防誤吸應(yīng)急預(yù)案流程處理。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、安全地為患者實施不同治療需要的灌腸；清潔腸道，解除便秘及腸脹氣；降溫；為診斷性檢查及手術(shù)做準(zhǔn)備。、意識、情緒及配合程度，有無灌腸禁忌癥。，指導(dǎo)患者配合。，注意保暖，保護(hù)患者隱私。，置入合適長度后固定肛管，使灌腸溶液緩慢流入并觀察患者反應(yīng)。，灌腸后保留30分鐘后再排便，排便后30分鐘測體溫。，囑患者平臥，根據(jù)灌腸目的保持適當(dāng)時間再排便并觀察大便性狀。、顏色、性質(zhì)及排便次數(shù)并做好記錄。，對服務(wù)滿意。，無并發(fā)癥發(fā)生。阿米巴痢疾患者取右側(cè)臥位灌腸溶液連接肛管排氣，潤滑肛管前端，置入肛管固定，使灌腸溶液緩慢流入（不保留灌腸710cm, 保留灌腸1520cm, 灌腸液面距肛門4060cm）灌腸過程中，患者有便意，指導(dǎo)患者做深呼吸，同時適當(dāng)調(diào)低灌腸筒的高度，減慢流速；患者腹痛、氣促等不適癥狀，立即停止操作、平臥，避免發(fā)生意外。清潔灌腸應(yīng)反復(fù)多次，首先用肥皂水，再用生理鹽水，直至排出液澄清、無糞便為止。 實施灌腸后效果觀察記錄 氧氣吸入技術(shù)（一）工作目標(biāo)。（二）工作規(guī)范要點。，強(qiáng)調(diào)不能自行調(diào)節(jié)氧流量，做好四防，即防震、防火、防熱、防油。停用氧氣時，應(yīng)先拔出導(dǎo)管或面罩，再關(guān)閉氧氣開關(guān)。，注意用氧安全。，對服務(wù)滿意。氧氣吸入技術(shù)流程患者床號、姓名、醫(yī)囑核對 患者病情、意識狀態(tài)、呼吸、缺氧程度 患者有無口、鼻、呼吸道畸形或損傷 過敏史 患者的溝通、理解及合作能力 評估安全用氧目的及注意事項 告知操作者：洗手、戴口罩2．環(huán)境：做好防震、防火、防熱、防油3．用物的準(zhǔn)備：氧管、濕化液患者：舒適體位 準(zhǔn)備 鼻塞吸氧：1．選擇鼻孔并清潔2．連接鼻塞，調(diào)節(jié)氧流量3．將鼻塞醮水后、塞入鼻孔4．妥善固定5．床邊掛標(biāo)識停止氧療： 取下吸氧裝置，關(guān)閉氧流量開關(guān) 整理：患者體位舒適，用物分類放置 實施1記錄給予氧時間、氧流量2．觀察并記錄氧療改善效果觀察記錄 霧化吸入療法（一）工作目標(biāo)。（二）工作規(guī)范要點。，并檢查裝置性能。、藥物名稱，指導(dǎo)患者配合。，給患者戴上面罩或口含嘴，指導(dǎo)患者吸入。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。、安全，達(dá)到預(yù)期目的。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確測量患者血糖，為診斷和治療提供依據(jù)。，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。評估患者穿刺部位皮膚狀況。，采血量充足，應(yīng)使試紙試區(qū)完全變成紅色。，做好記錄并通知醫(yī)師。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。，結(jié)果準(zhǔn)確?；颊叽┐毯蟀磯?2分鐘顯示血糖值 結(jié)果告知患者/家屬 實施告知患者/家屬血糖值做好記錄并通知醫(yī)師觀察記錄 口服給藥技術(shù)（一）工作目標(biāo)。（二）工作規(guī)范要點。、過敏史、用藥史、不良反應(yīng)史。，取得患者配合。，為鼻飼患者給藥時，應(yīng)當(dāng)將藥物研碎溶解后由胃管注入。,服藥前應(yīng)當(dāng)先測脈搏、心率，注意其節(jié)律變化，如脈率低于60次/分鐘或者節(jié)律不齊時，暫不服用并及時通知醫(yī)師。如有異常情況及時與醫(yī)師溝通。，對服務(wù)滿意。，采取適當(dāng)措施。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確為患者靜脈輸液，操作規(guī)范，確?；颊甙踩?。，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全給藥原則。藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配，注意配伍禁忌。評估患者過敏史、用藥史及穿刺部位的皮膚、血管狀況。穿刺成功后，妥善固定，保持輸液通道通暢。告知患者注意事項，強(qiáng)調(diào)不要自行調(diào)節(jié)輸液速度。，囑咐患者按壓穿刺點35分鐘左右，勿揉，凝血機(jī)制差的患者適當(dāng)延長按壓時間。，對服務(wù)滿意。，采取適當(dāng)措施。遵醫(yī)囑為患者正確安全地靜脈輸血，操作規(guī)范，及時發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥。，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全輸血原則。評估患者生命體征、輸血史、輸血目的、合作能力、心理狀態(tài)和血管狀況。核對內(nèi)容包括：患者姓名、性別、床號、住院號、血袋號、血型、血液數(shù)量、血液種類、交叉試驗結(jié)果、血液有效期、血袋完整性和血液的外觀。，密切觀察患者，出現(xiàn)不良反應(yīng)，立即停止輸血并通知醫(yī)師及時處理。，觀察15分鐘，無不良反應(yīng)后，將滴速調(diào)節(jié)至要求速度。，貯血袋在4℃冰箱保存24小時。，對服務(wù)滿意。，妥善處理。正確使用留置針建立靜脈通道，減少患者反復(fù)穿刺的痛苦。，符合無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全靜脈輸液的原則。、治療、用藥以及穿刺部位的皮膚和血管狀況。、斷裂，局部有無紅腫熱痛等靜脈炎表現(xiàn)，及時處理置管相關(guān)并發(fā)癥。、腫，詢問患者有關(guān)情況，發(fā)現(xiàn)異常時及時拔除導(dǎo)管，給予處理。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。、準(zhǔn)確。取舒適體位準(zhǔn)備1．選擇靜脈，扎止血帶，消毒皮膚2．將套管針接輸液管并排氣3．以15oc一30oc刺人血管4．送套管：見回血后，5．打開調(diào)節(jié)器，觀察液體流速6．撤出針芯，做好固定7．在膠布上注明留置導(dǎo)管的日期與時間8．輸液完畢，用封管液采用正壓封管方法封管，關(guān)閉導(dǎo)管夾，妥善固定導(dǎo)管遠(yuǎn)部實施1．觀察穿刺部位皮膚、血管情況2．導(dǎo)管回血是否明顯，輸液是否通暢3．有異常情況做好護(hù)理記錄觀察與記錄靜脈血標(biāo)本的采集技術(shù)（一）工作目標(biāo)。（二）工作規(guī)范要點。、靜脈情況，準(zhǔn)備用物。 ，勿揉，凝血機(jī)制差的患者適當(dāng)延長按壓時間。（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。、準(zhǔn)確。靜脈血標(biāo)本的采集技術(shù)流程根據(jù)“標(biāo)本采集原則”進(jìn)行核對，并貼標(biāo)簽核對