醫(yī)療質(zhì)控分析報(bào)告文案-在線瀏覽
2025-06-03 23:59本頁(yè)面
【正文】 三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行上，除個(gè)別科室有欠缺外，各科總體表現(xiàn)還是不錯(cuò)的。目前，大部分科室的質(zhì)控痕跡記錄均有留存，但內(nèi)容仍有欠缺，尤其是兒科的質(zhì)量管理記錄（如交接班本、疑難討論、危急值登記、科室質(zhì)控等記錄）欠缺甚多，不夠完善。我們注意到，在針對(duì)上月整改落實(shí)的反饋上，各科室基本上均未按要求定期向職能部門反饋，沒有與職能管理部門之間形成良性互動(dòng)。㈡、病歷管理方面本輪病歷質(zhì)檢抽查未發(fā)現(xiàn)丙、乙級(jí)病歷。一份好的病歷，可以客觀地反映疾病診斷、治療及轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程。截止本月20號(hào)，病歷歸檔的及時(shí)性不是很好，各科都存在延遲現(xiàn)象，內(nèi)科病區(qū)拖欠較為嚴(yán)重。目前，我院病歷書寫的及時(shí)性較以往雖有較大的改善，但仍有待進(jìn)一步提高。主要是住院患者未能在入院6小時(shí)內(nèi)完成首程、24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，有的病程記錄也還不是當(dāng)天完成，部分病程記錄雖已書寫，但未及時(shí)打印。以下是本輪運(yùn)行病歷抽查中發(fā)現(xiàn)的問題：門急診：入院病人（住院號(hào)：151012內(nèi)一、151521外一）門診病歷未書寫，（住院號(hào)：151238內(nèi)二）門診病歷書寫不完整。輔助檢查缺尿、糞常規(guī)；兒科：住院號(hào)150669入院記錄缺、首程無(wú)醫(yī)師簽名、病程記錄不完整，醫(yī)囑上級(jí)醫(yī)師未簽名（阿奇限制級(jí)），缺尿常規(guī)化驗(yàn)單；住院號(hào)151426病歷醫(yī)師未簽字、缺首程及日常病程記錄；婦產(chǎn)科：住院號(hào)15150
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