【正文】 產(chǎn)地證明復(fù)印件?！　∷摹①徹浐贤瑥?fù)印件?！　∑?、涉及瀕危物種的藥材，應(yīng)當(dāng)提供進(jìn)出口雙方國家瀕危物種進(jìn)出口管理機(jī)構(gòu)證明文件復(fù)印件。附件3　　　　　　　　　　　　　　國家食品藥品監(jiān)督管理局　　　　　　　　　　　　　　　　進(jìn)口藥材申請表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請編號(hào)：XXXXXXXXX┌──────┬────────────────────────────────┐│申請事項(xiàng)　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│├──────┘　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││1．申請分類：　〇首次進(jìn)口藥材：　〇已有法定標(biāo)準(zhǔn)藥材　〇無法定標(biāo)準(zhǔn)藥材　　　　 ││　　　　　　　 〇非首次進(jìn)口藥材　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││2．批件分類：　〇一次性有效批件　〇多次使用批件　　　　　　　　　　　　　　　 │├──────┬────────────────────────────────┤│進(jìn)口藥材情況│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│├──────┘　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││3．中文名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││4．拉丁學(xué)名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││5．英文名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││6．別名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││7．產(chǎn)地（國家）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││8．出口地（國家）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││9．申請進(jìn)口數(shù)量（公斤）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││10．包裝材料：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││11．包裝規(guī)格：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││12．合同號(hào)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││13．檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：　〇中國藥典　　　　　　版　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　〇進(jìn)口藥材質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)來源＿＿＿＿＿＿＿　　　　　　　　　　││　　　　　　　　〇部頒藥材標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)來源＿＿＿＿＿＿＿　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　〇省、自治區(qū)、直轄市藥材標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)來源＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　　││　　　　　　　　〇自擬藥材質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（僅限于無法定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)口藥材）　　　　　　　　││14．到貨口岸：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││15．口岸或邊境口岸（食品）藥品監(jiān)督管理局：　　　　　　　　　　　　　　　　　　││16．是否屬瀕危物種　　　〇是　〇否　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││17．是否為本企業(yè)首次進(jìn)口品種　〇是　〇否，已進(jìn)口次數(shù)：　已進(jìn)口總量（公斤）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　如查有不實(shí)之處，我們承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切法律后果?！　《?、批件分類：根據(jù)《進(jìn)口藥材管理辦法》(試行)第二十一條、第二十二條有關(guān)規(guī)定填寫。其中“中文名”必須與國家藥品標(biāo)準(zhǔn)或者省、自治區(qū)、直轄市藥材標(biāo)準(zhǔn)中的中文名稱相互一致。無法定標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)口藥材，自擬藥材質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?！　×?、口岸或者邊境口岸（食品）藥品監(jiān)督管理局：根據(jù)《進(jìn)口藥材管理辦法》（試行）第三條有關(guān)規(guī)定填寫?！　“?、是否為本企業(yè)首次進(jìn)口品種：根據(jù)本企業(yè)對(duì)該品種的具體進(jìn)口情況填寫?！　∈⑸暾埲?、其他相關(guān)情況、申明：根據(jù)申請人具體情況填寫。附件4　　　　　　　　　　　　　　國家食品藥品監(jiān)督管理局　　　　　　　　　　　　　　　進(jìn)口藥材補(bǔ)充申請表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請編號(hào)：XXXXXXXXX┌──────┬────────────────────────────────┐│　申請事項(xiàng)　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│├──────┘　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││1．申請分類：□變更申請人名稱　□變更到貨口岸　□其他　　　　　　　　　　　　 │├──────┬────────────────────────────────┤│進(jìn)口藥材情況│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│├──────┘　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││2．中文名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││3．拉丁學(xué)名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││4．英文名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││5．別名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││6．產(chǎn)地（國家）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││7．出口地（國家）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││8．包裝材料：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││9．包裝規(guī)格：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││10．原批件編號(hào)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││11．原批件有效期至：　　　　　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│├───────────────────────────────────────┤│12．申請內(nèi)容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│├───────────────────────────────────────┤│13．原批準(zhǔn)的相應(yīng)內(nèi)容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│├───────────────────────────────────────┤│14．申請理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│└───────────────────────────────────────┘　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　XXXXXX┌─────┬─────────────────────────────────┐│　申請人　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│├─────┘　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││15．機(jī)構(gòu)（申請人）：　　　　　　　　　　　　　　　□本機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)繳費(fèi)　　　　　　││名　　稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││組織機(jī)構(gòu)代碼：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　相關(guān)證件：1.《營業(yè)執(zhí)照》　　　　　編號(hào)：　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　2．〇《藥品生產(chǎn)許可證》 編號(hào)：　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　 〇《藥品經(jīng)營許可證》 編號(hào)：　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││法定代表人：　　　　　　　　　　　　　職位：　　　　　　　　　　　　　　　　　││注冊地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵政編碼：　　　　　　││生產(chǎn)地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵政編碼：　　　　　　││注冊申請負(fù)責(zé)人：　　　　　　　　　　　簽名：　　　　　　職位：　　　　　　　　││電話（含區(qū)號(hào)及分機(jī)號(hào)）：　　　　　　　　　　　　　　　　　傳真：　　　　　　　││電子信箱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││聯(lián)系人：　　　　　　　　　　　　　　　電話：　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│├─────┬─────────────────────────────────┤│　申　明　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│├─────┘　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││16．我們保證：①本申請遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管││理法實(shí)施條例》和《進(jìn)口藥材管理辦法》等法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定；②申請表內(nèi)容及所││提交資料、樣品均真實(shí)、來源合法，未侵犯他人的權(quán)益，其中試驗(yàn)研究的方法和數(shù)據(jù)均為││本藥品所采用的方法和由本藥品得到的試驗(yàn)數(shù)據(jù)；③一并提交的電子文件與打印文件內(nèi)容││完全一致?！　　　　　　　　　　　　々Ι?7．其他特別申明事項(xiàng)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││18．申請人機(jī)構(gòu)名稱　公章　法定代表人簽名　簽名日期：　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│└───────────────────────────────────────┘　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　XXXXXX　　　　　　　　　　　　　　　　　　 填表說明　　一、申請分類：根據(jù)《進(jìn)口藥材管理辦法》（試行）第二十三條有關(guān)規(guī)定填寫。其中“中文名”必須與國家藥品標(biāo)準(zhǔn)或者省、自治區(qū)、直轄市藥材標(biāo)準(zhǔn)中的中文名稱相互一致。　　四、申請內(nèi)容：簡要闡述要求變更的內(nèi)容?！　×⑸暾埨碛桑汉喴U述變更的原因。附件5　　　　　　　　　　　　　　 進(jìn)口藥材申請受理通知單　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　No：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿：　　你單位申報(bào)的下列進(jìn)口藥材申請：藥材名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿產(chǎn)地：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿進(jìn)口數(shù)量：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　經(jīng)審查，該申請基本符合藥材進(jìn)口有關(guān)規(guī)定對(duì)于形式審查的要求,決定予以受理。審批進(jìn)度可在網(wǎng)站查詢，網(wǎng)址：。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　理機(jī)關(guān)：國家食品藥品監(jiān)督管理局（蓋章)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　經(jīng)辦人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受理日期：　　　　年　　月　　日附件6　　　　　　　　　　　　　進(jìn)口藥材申請不予受理通知單　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　No：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿：　　你單位申報(bào)的下列進(jìn)口藥材申請：藥材名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿產(chǎn)地：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿進(jìn)口數(shù)量：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　經(jīng)審查，該申請不符合《進(jìn)口藥材管理辦法》（試行）等有關(guān)規(guī)定對(duì)于形式審查的要