【正文】 于未然，針對(duì)安全管理的方方面面，制定該項(xiàng)制度。工作人員應(yīng)熟練掌握消防器材的使用方法。使用場(chǎng)地應(yīng)有禁明火標(biāo)志。使用后剩余物品應(yīng)放回專庫(kù)。配置和使用時(shí)應(yīng)有防護(hù)設(shè)施，以免傷害眼睛、暴露的皮膚及衣物。六、對(duì)玻璃制品及易損傷人體皮膚的物品在處理和使用時(shí)應(yīng)小心，并有防護(hù)措施。八、對(duì)水、電、氣的閥門或開關(guān)，除清場(chǎng)時(shí)檢查外，還應(yīng)有專人負(fù)責(zé)檢查。 十、所有工作結(jié)束離開工作場(chǎng)所時(shí)，應(yīng)檢查門窗是否關(guān)嚴(yán)、鎖好，并確認(rèn)。工作質(zhì)量監(jiān)控制度一、有反饋有監(jiān)督方見工作成效，PIVAS在摸索中發(fā)展，為保障藥品調(diào)配質(zhì)量，建立各環(huán)節(jié)工作質(zhì)量監(jiān)控和反饋機(jī)制，以保證及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作問題和差錯(cuò)隱患，提升服務(wù)質(zhì)量?？偨Y(jié)問題發(fā)生的根源以改正工作中存在的不足，全力保障配置質(zhì)量安全、可靠，全心全意為患者用藥服務(wù)。 （二）每天2pm4pm，由2位經(jīng)驗(yàn)較為豐富的工作人員對(duì)核對(duì)質(zhì)量、衛(wèi)生質(zhì)量、藥品管理質(zhì)量進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題后，與責(zé)任人一同處理，使責(zé)任人及時(shí)汲取教訓(xùn)，改進(jìn)工作方法，杜絕再犯類似差錯(cuò)。 （四）由固定人員在月底進(jìn)行總結(jié)、打印，裝訂成冊(cè)，以進(jìn)一步指導(dǎo)PIVAS工作的發(fā)展。 四、注意事項(xiàng) （一）工作目標(biāo)是全心全意保障患者安全用藥，要求各位工作人員端正工作態(tài)度，發(fā)現(xiàn)問題，勇于及時(shí)指正，不抱怨、不當(dāng)“老好人”； （二）問題發(fā)生后，責(zé)任人應(yīng)立即如實(shí)反映情況，反省差錯(cuò)教訓(xùn)，引起他人警惕，以及時(shí)制定更正措施，也幫助科室制定此類問題的解決方案； （三）檢查質(zhì)量時(shí)，不可流于形式，使質(zhì)量監(jiān)控工作費(fèi)時(shí)費(fèi)力且無效，否則當(dāng)問題發(fā)生后，質(zhì)量監(jiān)控人員同樣負(fù)有責(zé)任、接受懲罰。檢查衛(wèi)生狀況時(shí)，應(yīng)格外注意死角問題。二、在明確臨床藥師職責(zé)的情況下，建立健全臨床藥學(xué)工作制度，充分發(fā)揮臨床藥師在醫(yī)院臨床工作重點(diǎn)的作用，完成好歷史賦予藥學(xué)工作者的神圣使命，真正做好促進(jìn)臨床合理用藥、保障人民健康。交接班制度一、PIVAS工作人員實(shí)行五班輪崗制，值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照排班表值班。三、值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作、遇到特殊情況，必須做詳細(xì)交待，與接班者共同做好工作方可離開。四、交班時(shí)要具體到各個(gè)細(xì)節(jié)，不得有遺漏，交班過程中發(fā)現(xiàn)藥品、物品交代不清，應(yīng)立即查問，接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后如因交班不清發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。六、交班內(nèi)容應(yīng)全面客觀真實(shí)、該班次發(fā)生或所遺留的問題要詳細(xì)交接，不得吞噬信息，任何工作人員都要正確描述事實(shí)真相、不得隱瞞實(shí)情，以免延誤問題處理或給下一班次造成重大隱患。必須做到交班記錄要寫清，口頭要講清，各環(huán)節(jié)現(xiàn)場(chǎng)要看清，所有問題必須交接清楚，交接不清不得離崗。九、工作人員對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容作詳細(xì)記錄。一、醫(yī)用耗材和物料的的請(qǐng)領(lǐng)、保管與養(yǎng)護(hù)應(yīng)當(dāng)有專人負(fù)責(zé)，做到定位、定物、定量。一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)存放于陰涼干燥，通風(fēng)良好的物架上，距地面≥ 20—25cm、距天花板 50cm、距墻壁≥5cm。四、靜脈用藥調(diào)配所使用的注射器等器具，應(yīng)當(dāng)采用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的一次性使用產(chǎn)品，嚴(yán)格抽檢，發(fā)現(xiàn)問題立即退回。職業(yè)防護(hù)制度針對(duì)在藥物配置及操作過程中可能出現(xiàn)的藥物溢出，形成含有毒性微粒的氣溶膠或氣霧，通過皮膚、呼吸道、消化道被動(dòng)吸收細(xì)胞毒性藥物，形成潛在的身體危害，為確保靜脈用藥調(diào)配中心（簡(jiǎn)稱PIVAS）工作人員職業(yè)安全，盡可能的降低職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，特制定本制度。 （二）化學(xué)性因素主要在配置細(xì)胞毒性藥物的過程中，會(huì)出現(xiàn)藥物溢出，形成含有毒性微粒的氣溶膠或氣霧，通過皮膚、呼吸道、消化道被動(dòng)吸收細(xì)胞毒性藥物，形成潛在的身體危害，經(jīng)常接觸可能引起白細(xì)胞減少，自然流產(chǎn)率增高，而且有致畸、致突變的潛在危險(xiǎn)。 （四）工作性質(zhì)對(duì)工作人員造成的損傷由于長(zhǎng)時(shí)間同一姿勢(shì)高強(qiáng)度的工作，可能帶來的肩周炎、頸椎病等疾病的潛在危險(xiǎn)。二、 防護(hù)對(duì)策 （一）強(qiáng)化職業(yè)安全教育定期加強(qiáng)PIVAS工作人員的職業(yè)安全教育，提高健康防護(hù)意識(shí)是減少職業(yè)損傷的關(guān)鍵。 （二）加強(qiáng)規(guī)范化管理管理者從決策上重視安全防護(hù)，有相應(yīng)的監(jiān)督機(jī)制，組織和制定嚴(yán)格的防護(hù)方案，定期為工作人員進(jìn)行體檢，合理安排休息、休假，保護(hù)工作人員合法權(quán)益。 （四）實(shí)行人性化管理合理配置工作人員，體諒工作人員工作的繁重，減少工作人員工作超負(fù)荷現(xiàn)象，妥善處理人際關(guān)系，營(yíng)造良好的工作氛圍，從而減輕工作人員壓力。 （五）自我心理調(diào)適定期組織工作人員學(xué)習(xí)心理健康知識(shí)，或進(jìn)行心理指導(dǎo)，學(xué)會(huì)調(diào)整自身心態(tài)，應(yīng)對(duì)壓力的有效方式，掌握減壓的方法，如放松、回避、疏泄、轉(zhuǎn)移、自我暗示、鍛煉等。 （二）避免化學(xué)性損傷配藥前準(zhǔn)備 （1）配置細(xì)胞毒性藥物需在百級(jí)層流的生物安全柜內(nèi)進(jìn)行，生物安全柜按要求進(jìn)行年檢，配藥前30分鐘開啟風(fēng)機(jī)。 （2）操作室要分清潔區(qū)和污染區(qū)，操作臺(tái)覆蓋一次性防滲漏防護(hù)墊。 （2）在操作臺(tái)中央部位進(jìn)行配藥操作。 （4）打開玻璃安瓿藥物配置時(shí)，應(yīng)輕敲其頂部和頸部，使用無菌紗布包裹瓶頸，如藥液為粉劑將溶媒沿瓶壁注人瓶底，待藥液浸透后再混勻。 （6）手套破損時(shí)及時(shí)更換。 （8）藥液配置好放在防滲漏無菌巾上備用。 配藥后廢物處理 （1）立即對(duì)廢物進(jìn)行分類、收集，化療藥物性醫(yī)療廢物應(yīng)與其他醫(yī)療廢物嚴(yán)格分開。 （3）操作完畢后，脫去手套用肥皂及流水徹底洗手。審核處方制度一、審方人員應(yīng)逐項(xiàng)審核靜脈用藥醫(yī)囑，確認(rèn)其正確性、合理性與完整性。因病情需要的超劑量等特殊用藥，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)再次簽名確認(rèn)。二、經(jīng)審核適宜用藥的醫(yī)囑，打印成輸液處方標(biāo)簽，輸液標(biāo)簽內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)規(guī)定，用藥信息應(yīng)完整、清晰。發(fā)現(xiàn)不規(guī)范處方應(yīng)置于指定位置，統(tǒng)一反饋。與臨床醫(yī)護(hù)人員溝通時(shí)，注意使用文明禮貌用語(yǔ)。二、擺藥前，準(zhǔn)備好相關(guān)用物，擺藥時(shí)二人一組，一人擺藥，一人復(fù)核。高致敏性藥品、高危藥品等特殊藥品應(yīng)當(dāng)有特殊標(biāo)識(shí)，容易混淆的藥品應(yīng)注意區(qū)分放置。四、擺藥后，整理、擦洗、消毒相關(guān)用物。發(fā)現(xiàn)不規(guī)范處方，統(tǒng)一交由審方人員反饋臨床更正。核對(duì)人員不得隨意變更輸液順序，遇到疑問時(shí)，及時(shí)反饋相關(guān)責(zé)任人。三、核對(duì)后，將液體置于相應(yīng)批次的筐內(nèi)，單用藥品按藥品品種集中放置，可配伍藥品按科室集中放置，以便于下一環(huán)節(jié)工作。二、按無菌操作規(guī)程，進(jìn)入潔凈區(qū)配置間，按配置任務(wù)配置。輔助人員負(fù)責(zé)配置前準(zhǔn)備、消毒，配置中監(jiān)督，配置后復(fù)核。四、配置可配伍藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按藥品說明書要求和藥品性質(zhì)順序加入。配置細(xì)胞毒性藥品及抗生素時(shí)，生物安全柜前窗玻璃不可高于安全警戒線，以確保負(fù)壓。化療藥復(fù)核后，應(yīng)在配置間內(nèi)完成雙層包裝再傳遞至包裝間。復(fù)核包裝與發(fā)放制度一、檢查輸液袋（瓶）有無裂紋，輸液應(yīng)無沉淀、變色、異物等。三、按輸液標(biāo)簽內(nèi)容逐項(xiàng)核對(duì)科室、成品輸液藥名、規(guī)格、用量、時(shí)間、性狀，各崗位操作人員簽名是否齊全，確認(rèn)無誤后應(yīng)簽名或代碼；四、經(jīng)復(fù)核合格的成品輸液，用適宜的包裝袋按病區(qū)包裝，登記送藥登記本。清場(chǎng)清潔消毒工作制度一、工作結(jié)束后，各相關(guān)操作崗位（間）不得存放原料、輔料、包裝材料、標(biāo)簽、半成品、成品。二、因特殊情況不易轉(zhuǎn)移的半成品（中間體）及相應(yīng)設(shè)備應(yīng)有工作狀態(tài)標(biāo)志，其周圍環(huán)境必須清場(chǎng)到位。四、清場(chǎng)工作中同時(shí)做好安全工作，對(duì)水、電、氣、門窗以及各種設(shè)施進(jìn)行檢查，防患于未然。潔凈室按潔凈室管理制度中清潔消毒處理方法進(jìn)行。六、清潔衛(wèi)生工具及消毒劑應(yīng)當(dāng)定期輪換，選用的消毒劑不會(huì)對(duì)設(shè)備、藥品、成品輸液和環(huán)境產(chǎn)生污染并定期輪換。八、工作場(chǎng)所地面不應(yīng)存水，墻面不得有污漬和霉斑，室內(nèi)應(yīng)無浮塵。十、室內(nèi)外衛(wèi)生應(yīng)劃分衛(wèi)生若干區(qū)，責(zé)任到人，并有檢查措施。臨床調(diào)研制度一、臨床調(diào)研分為日調(diào)研和月調(diào)研，調(diào)研人員須掌握PIVAS各個(gè)環(huán)節(jié)工作流程及相關(guān)藥品的理論知識(shí)。三、調(diào)研人員應(yīng)及時(shí)處理遇到的問題，對(duì)臨床護(hù)士提出的問題應(yīng)及時(shí)向科室反饋。五、日調(diào)研人員須將每一天每一個(gè)科室的問題匯總，與臨床科室及時(shí)、有效的溝通，并做相關(guān)記錄。廢棄物處理管理制度一、PIVAS廢物棄物由總務(wù)人員負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理。三、各班次工作人員均按管理要求執(zhí)行，生活垃圾、醫(yī)療垃圾按規(guī)定分類放置，分類處理。 （二）使用后的一次性空針去除針頭后裝入雙層黃色垃圾袋內(nèi)，總務(wù)人員與負(fù)責(zé)工作交接、登記 →環(huán)衛(wèi)科集中收集、登記 →醫(yī)療廢物暫存地。第二節(jié) 藥品管理制度二級(jí)藥庫(kù)工作制度藥品的請(qǐng)領(lǐng)、抽檢、保管、養(yǎng)護(hù)與拆零應(yīng)當(dāng)有專人負(fù)責(zé)。 （二）不得直接對(duì)外采購(gòu)藥品，所需的藥品一律由藥品采購(gòu)中心供應(yīng)。 三、藥品的儲(chǔ)存管理與養(yǎng)護(hù)： （一）藥庫(kù)應(yīng)當(dāng)干凈、整齊，地面平整、干燥，門與通道的寬度應(yīng)當(dāng)便于搬運(yùn)藥品和符合防火安全要求；藥品儲(chǔ)存應(yīng)當(dāng)按“分區(qū)分類、貨位編號(hào)”的方法進(jìn)行定位存放，按藥品性質(zhì)分類集中存放；對(duì)高危藥品應(yīng)設(shè)置顯著的警示標(biāo)志； （二）做好藥庫(kù)溫濕度的監(jiān)測(cè)與記錄； （三）規(guī)范藥品堆垛和搬運(yùn)操作，遵守藥品外包裝圖示標(biāo)志的要求，不得倒置存放； （四）每種藥品應(yīng)當(dāng)按批號(hào)及有效期遠(yuǎn)近依次或分開堆放并有明顯標(biāo)志，遵循 “先進(jìn)先出”“近期先用”和按批號(hào)發(fā)藥使用的原則； （五）對(duì)不合格藥品的確認(rèn)、報(bào)損、銷毀等應(yīng)當(dāng)有規(guī)范的制度和記錄。 四、藥品每月清點(diǎn)，保證賬目相符，如有不符應(yīng)當(dāng)及時(shí)查明原因，加強(qiáng)藥品成本核算和財(cái)務(wù)管理制度。 六、藥庫(kù)安全 （一）做好防火、防潮、防爆、防盜工作，有條件的單位可與“110”聯(lián)網(wǎng)，非二級(jí)庫(kù)人員不得入內(nèi)。 （三）危險(xiǎn)品應(yīng)分類存放，特別是性質(zhì)相抵觸的物品（如強(qiáng)酸與強(qiáng)堿）、滅火方法不同的物品應(yīng)隔離儲(chǔ)存。危險(xiǎn)品的包裝和封口應(yīng)經(jīng)常檢查，如有破損、滲漏，必須立即進(jìn)行安全處理。 （五）下班前做好安全檢查，關(guān)閉電源及門窗。一、藥品質(zhì)量信息由負(fù)責(zé)人指定專人負(fù)責(zé)管理。三、藥品質(zhì)量反饋登記要求在發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量問題時(shí)應(yīng)隨時(shí)登記，如藥品偶然發(fā)現(xiàn)有質(zhì)量問題，登記后予以調(diào)換，定期匯總報(bào)告藥庫(kù)；如發(fā)現(xiàn)大量藥品存在質(zhì)量問題，要及時(shí)報(bào)告藥庫(kù)。四、破損藥品登記、近效期及失效藥品登記等每月匯總一次，在電腦上保存并報(bào)藥庫(kù)。藥品貯存、儲(chǔ)存制度 一、在藥品的貯存、儲(chǔ)存環(huán)節(jié)實(shí)行藥品質(zhì)量管理。 （一）遵循安全、方便、節(jié)約、高效的原則，正確選擇倉(cāng)位，合理使用倉(cāng)庫(kù)，堆放規(guī)范、合理。應(yīng)有與藥品陳列、儲(chǔ)存相適應(yīng)的櫥、柜、架、墊等專用設(shè)備。 （三）按照藥品性能，對(duì)藥品應(yīng)實(shí)行分區(qū)、分類儲(chǔ)存管理。 （四）庫(kù)存藥品應(yīng)按藥品批號(hào)及有效期遠(yuǎn)近依序集中堆放并留有一定的距離，不同廠家、不同品種、不同規(guī)格、不同批號(hào)藥品不得混垛，藥庫(kù)面積應(yīng)達(dá)到規(guī)定要求。 （五）藥品存放應(yīng)實(shí)行色標(biāo)管理。 （六）需避光藥品應(yīng)有避光設(shè)施如放在避光包裝容器內(nèi)保存；需特殊保管的藥品須具有安全功能的專用保管設(shè)施（如專柜帶鎖）和相應(yīng)保管制度，精、麻、毒、放射藥品按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行存放；需冷藏的藥品用冰箱或冷柜分類儲(chǔ)存，嚴(yán)格控制溫度。 （八）對(duì)不合格藥品實(shí)行控制性管理，不合格藥品應(yīng)單獨(dú)存放，專賬記錄，并有明顯標(biāo)志。 （十）儲(chǔ)存中發(fā)現(xiàn)有質(zhì)量問題的藥品，應(yīng)立即將其集中控制并停用，報(bào)質(zhì)量管理員處理。 二、對(duì)存在下列情況的藥品應(yīng)隔離存放，及時(shí)退回藥庫(kù)，直到銷毀或返還給供應(yīng)商，并作書面記錄：過期；變質(zhì)；被污染；標(biāo)簽丟失或模糊不清；退貨；破損。未經(jīng)許可，任何人不得動(dòng)用藥品。四、藥物儲(chǔ)存條件名詞的說明（藥品儲(chǔ)存必須符合藥品儲(chǔ)存要求）： 避光：用不透光的容器包裝，如棕色容器或黑紙包裹的無色透明、半透明容器。密封：容器密封以防止風(fēng)化、吸潮、揮發(fā)或異物進(jìn)入。陰涼處：不超過20℃；涼暗處：避光，不超過20℃；冷處：2℃～10℃。在高溫高濕環(huán)境下，玻璃門可能會(huì)凝露，屬正?，F(xiàn)象，不影響箱內(nèi)儲(chǔ)藏溫度。二、冰箱需放置在干燥通風(fēng)，不受陽(yáng)光照射的環(huán)境中，設(shè)備左右兩側(cè)，上部及背部空氣流通空間不得小于30cm。四、藥品較多時(shí)請(qǐng)分批存放，每批不得超過箱體容積的三分之一，放入首批藥品后，待顯示溫度穩(wěn)定后再放入第二批，以確保箱體內(nèi)溫度的穩(wěn)定。六、設(shè)備通電運(yùn)行前，請(qǐng)將電池開關(guān)打開；當(dāng)機(jī)器長(zhǎng)期不使用時(shí)，請(qǐng)將電池開關(guān)關(guān)閉。八、每隔三個(gè)月要定期清理冷凝器，防塵罩上的灰塵，以確保設(shè)備正常運(yùn)行。除霜前先將箱內(nèi)藥品移動(dòng)到其他箱內(nèi)，斷電后方可除霜。并做好登記。十一、冰箱內(nèi)藥物要分類有序放置，高危藥品專柜、抗生素藥品專柜、營(yíng)養(yǎng)藥專柜貴重藥品使用須做好登記，藥品開啟未使用完，應(yīng)注明開啟時(shí)間，并用無菌瓶口貼覆蓋，已備下次再用。十三、醫(yī)用冰箱內(nèi)一律不得存放與醫(yī)療無關(guān)的一切物品，不得存放私人物品。十五、貯藏冷藏藥品時(shí)應(yīng)按冷藏藥品的品種、批號(hào)分類碼放。 十六、溫度報(bào)警裝置應(yīng)能在臨界狀態(tài)下報(bào)警，應(yīng)有專人及時(shí)處置，并做好溫度超標(biāo)報(bào)警情況的記錄。 十七、冷藏藥品的收貨區(qū)應(yīng)設(shè)置在陰涼處，不得置于陽(yáng)光直射、熱源設(shè)備附近或其它可能會(huì)提升周圍環(huán)境溫度的位置。 十九、冷藏藥品應(yīng)按《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》規(guī)定進(jìn)行在庫(kù)養(yǎng)護(hù)檢查并記錄。及時(shí)報(bào)告藥品采購(gòu)科。 安全警示： 一、非專業(yè)人員不得隨便開啟控制箱頂蓋，以免損壞內(nèi)部?jī)x器和對(duì)人身造成傷害。三、冷藏柜的上部空間不能有懸掛物，避免因物體脫落損傷柜體。一、藥品的有效期是指對(duì)藥品在規(guī)定的儲(chǔ)存條件下能保持其質(zhì)量的期限。三、距有效期不大于6個(gè)月的藥品為近效期藥品，有特殊規(guī)定的除外。藥品按照“先進(jìn)先出，近效期先用”的原則發(fā)放。六、發(fā)藥時(shí)未按照藥品“先進(jìn)先出，近效期先用”原則造成的近效期藥品，由發(fā)藥部門承擔(dān)損失。破損藥品管理制度為規(guī)范藥品管理，減少藥品損耗，提高工作人員責(zé)任心，特制定本制度。二、藥品為原包裝破損，應(yīng)登記并將藥品與外包裝一同交與負(fù)責(zé)人，由負(fù)責(zé)人匯總后交由藥庫(kù)處理。 四、如工作人員知情不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，由責(zé)任人按藥品金額的2倍予以賠償。否則，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，無論藥品是否找回，都由責(zé)任人按藥品金額予以賠償。一、按其藥品的劑型分類