【正文】 ）省醫(yī)院感染預防與控制專家組主要職責是：宣傳貫徹國家有關(guān)醫(yī)院感染預防與控制的政策法規(guī)和規(guī)章制度，結(jié)合本省實際開展相關(guān)策略研究，提供咨詢意見；研究起草本省有關(guān)醫(yī)院感染預防與控制的落實措施與要求；對全省醫(yī)院感染預防與控制工作進行業(yè)務(wù)指導；對全省醫(yī)院感染發(fā)生情況及危險因素進行調(diào)查、分析；參與省內(nèi)重大醫(yī)院感染事件的調(diào)查和業(yè)務(wù)指導；完成省級衛(wèi)生行政部門交辦的其他工作。 第十五條 省衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心,組建全省醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)和細菌耐藥性監(jiān)控網(wǎng)，承擔相關(guān)指令性工作任務(wù)。按季度匯總、評估各單位報送的監(jiān)測資料及其相關(guān)管理信息，定期發(fā)布全省醫(yī)院感染監(jiān)控信息；按月匯總、評估監(jiān)控網(wǎng)單位報送的細菌耐藥性監(jiān)測資料，集中開展年度質(zhì)量控制月細菌耐藥性檢測和藥敏試驗研究，掌握全省細菌分布、變遷動態(tài)情況，篩選穩(wěn)定高敏的抗菌藥物，上報省衛(wèi)生行政部門，并及時反饋全省，指導臨床合理用藥；負責對各網(wǎng)絡(luò)單位進行業(yè)務(wù)指導，發(fā)展橫向聯(lián)系，結(jié)合本省實際，組織開展醫(yī)院感染目標性監(jiān)測、技能培訓和各類學術(shù)活動；隨時掌握并密切關(guān)注各監(jiān)控網(wǎng)單位醫(yī)院感染發(fā)病情況與管理動態(tài)，分析評估醫(yī)院感染危險因素和控制措施，及時進行反饋指導，將結(jié)果上報省衛(wèi)生行政部門；負責承擔全省醫(yī)院感染專職人員崗位培訓，建立專業(yè)人員培訓制度，對成績合格者頒發(fā)崗位培訓證書。加強對監(jiān)測資料的利用，結(jié)合本院實際，有效預防和控制醫(yī)院感染；統(tǒng)一開展細菌耐藥性監(jiān)測和藥敏試驗，每月匯總分析、評估和上報監(jiān)測資料，掌握細菌分布、變遷動態(tài)變化，指導臨床合理用藥；進行年度集中質(zhì)量控制月細菌耐藥性檢測工作時，務(wù)必按照特定的標本保存條件、運送方式和時間要求，指定專人送達。監(jiān)測目標應根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定，也可由監(jiān)控網(wǎng)統(tǒng)一部署開展。監(jiān)測時限不宜過短；建立完善醫(yī)院感染監(jiān)測資料的計算機管理；充分發(fā)揮示范帶動作用，完成衛(wèi)生行政部門交辦的其他工作。 第十七條 醫(yī)療機構(gòu)應建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測：了解并掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制工作提供科學依據(jù)。醫(yī)院必須對每例病人實施住院過程全程醫(yī)院感染監(jiān)控，正確進行監(jiān)測資料的填寫、報告與評估。醫(yī)院感染漏報調(diào)查每年組織兩次，調(diào)查樣本量應不少于年監(jiān)測病人數(shù)的10%，漏報率三級醫(yī)院應低于10%，二級醫(yī)院應低于20%； 醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)實施全面綜合性監(jiān)測工作10年以上的，可按季度選擇一個月開展監(jiān)測工作，監(jiān)測資料應及時匯總評價，并報送同級衛(wèi)生行政部門； 在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上開展目標性監(jiān)測：根據(jù)醫(yī)院感染危險因素、易感人群、發(fā)病趨勢監(jiān)測等本底資料，結(jié)合本院感染控制的重點科室、重點部位、重點人群選擇監(jiān)測目標。應定期對目標性監(jiān)測資料進行綜合分析、反饋利用，對其效果進行評價并提出改進措施； 一級、二級、三級醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)病率應分別低于7%、8%和10%；一類切口手術(shù)部位感染率應分別低于1%、%%。監(jiān)測時應遵循的原則和方法按衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須≤100cfu/ml,不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監(jiān)測； 對消毒、滅菌物品應同時進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度監(jiān)測一次，不得檢出致病性微生物，滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物； 壓力蒸汽滅菌必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測?；瘜W監(jiān)測應每包進行，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進行中心部位的化學監(jiān)測。生物監(jiān)測應每月進行。日常監(jiān)測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名；對新燈管和使用中燈管應進行照射強度監(jiān)測，30W普通石英新燈管的照射強度不得低于90uW/cm2，使用中燈管不得低于70uW/cm2 ，每半年監(jiān)測一次；生物監(jiān)測必要時進行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少90%以上，%；內(nèi)鏡消毒滅菌效果的監(jiān)測要求按衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》、《內(nèi)鏡清洗消毒機消毒效果檢驗技術(shù)規(guī)范（試行）》執(zhí)行：各種消毒后的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其消毒物品應每季度進行生物學監(jiān)測。凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導管、異物鉗等滅菌物品必須每月進行生物監(jiān)測；其合格標準為：無菌檢測合格；各種滅菌后的內(nèi)鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、胸腔鏡、腦室鏡等）及附件應每月進行生物學監(jiān)測。必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測，標準值為：透析器入口液的細菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml，出口液的細菌菌落總數(shù)必須≤2000cfu/ml,并不得檢出致病微生物。當檢驗結(jié)果超過規(guī)定標準值時，須再復查；使用經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準的可以重復使用的血液透析器，應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《血液透析器復用操作規(guī)范》，其監(jiān)測包括血液透析器使用前監(jiān)測、使用中監(jiān)測和透析結(jié)束后處理，并達到質(zhì)量控制標準。 （四）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。當懷疑醫(yī)院感染與環(huán)境衛(wèi)生學因素有關(guān)時，應及時進行監(jiān)測。第十八條 醫(yī)療機構(gòu)應當組織醫(yī)務(wù)人員認真學習衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準》，明確醫(yī)院感染的定義，掌握各系統(tǒng)、各部位醫(yī)院感染診斷方法和要點，正確區(qū)分醫(yī)院感染和非醫(yī)院感染，及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，及時做好醫(yī)院感染病例的診斷、治療和上報工作。（二）醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制： 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，所在科室應立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務(wù)、護理管理等部門，醫(yī)院感染管理科應于第一時間到達現(xiàn)場進行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)；醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應當于12小時內(nèi)向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構(gòu)報告。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應當在24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部： （1）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)； （2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡； （3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告和處理。第十九條 醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應采取下列控制措施：（一）臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查，并執(zhí)行控制措施。 （三）主管院長或醫(yī)療機構(gòu)負責人接到報告，應及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證。第二十條 所在地的疾病預防控制機構(gòu)接到醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的報告時，應當及時進行流行病學調(diào)查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴大。第二十二條 醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《安徽省實施〈抗菌藥物臨床應用指導原則〉管理辦法》等規(guī)定，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理，并符合如下要求：（一）建立全院抗菌藥物臨床應用管理組織，在院長直接領(lǐng)導下，建立權(quán)責明晰、分工合理的控制體系，以保證抗菌藥物合理應用工作的實施。（三）制定本單位抗菌藥物臨床應用實施細則，各臨床科室應結(jié)合自身實際，制定具體落實措施。（五）加強合理用藥管理，重點考評特殊使用抗菌藥物的選用和預防性使用抗菌藥物、圍手術(shù)期使用抗菌藥物。每月對使用量位于前10位的抗菌藥物實行跟蹤調(diào)查制度，分析評價不符合分級使用規(guī)定的處方，堅決遏止不合理用藥。（八）抗菌藥物使用率原則上應控制在50%以下。第二十三條 醫(yī)療機構(gòu)應當按照衛(wèi)生部《消毒管理辦法》《臨床技術(shù)操作規(guī)范》等，加強消毒滅菌和無菌操作技術(shù)的管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達到以下要求： （一）醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平?？芍貜褪褂玫尼t(yī)療器材和物品應徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。使用前必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時注意有效濃度，并按規(guī)定定期進行生物和化學監(jiān)測。濕化液應用滅菌水；使用甲醛消毒、滅菌必須在甲醛消毒滅菌箱中進行，不可用自然揮發(fā)法，也不能用于無菌物品的保存。甲醛有致癌作用，不宜用于室內(nèi)空氣消毒；環(huán)氧乙烷氣體殺菌力強，不損害滅菌物品且穿透力很強，對不宜用一般方法滅菌的物品如電子儀器、光學儀器、醫(yī)療器械、內(nèi)鏡、透析器、書籍、皮毛、塑料制品、木制品、陶瓷和一次性使用的診療用品等均可用環(huán)氧乙烷消毒和滅菌。使用浸泡法進行消毒或滅菌處理時，要求將清洗、晾干待處理的醫(yī)療器械及物品浸沒于裝有戊二醛的容器中，加蓋；消毒處理一般10~45分鐘，滅菌處理須浸泡10小時；按無菌操作方法取出，無菌水沖洗并擦干。（四）醫(yī)務(wù)人員應遵循無菌技術(shù)操作的基本原則，熟練掌握無菌持物鉗、無菌容器、無菌包的使用和戴無菌手套、取用無菌溶液等基本操作技能，并保證無菌操作技術(shù)的效果。二、三類一次性醫(yī)療用品必須使用經(jīng)過省級以上食品藥品監(jiān)督管理局注冊的產(chǎn)品。至少每半年一次；各臨床科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決；醫(yī)院采購消毒劑，必須及時索取衛(wèi)生（部）行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證和衛(wèi)生許可批件，同時注意查驗消毒劑的標簽說明、包裝等是否符合要求。（二）一次性使用醫(yī)療器械和器具的管理達到如下要求：醫(yī)院所用一次性醫(yī)療用品必須符合國家規(guī)定的準入要求，由醫(yī)院采購部門統(tǒng)一集中采購，任何科室和個人不得私自采購和使用。進口的一次性醫(yī)療用品應具有國家食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》含相對應規(guī)格產(chǎn)品的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊登記表》（進口）。記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等資料，以備查驗；一次性使用無菌醫(yī)療用品應統(tǒng)一存放，專人保管。對不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應立即停止使用，及時報告采購部門和醫(yī)院感染管理部門，由采購部門報告當?shù)厮幈O(jiān)管理部門，不得作自行退貨、換貨處理；一次性無菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應、感染或其它異常情況時，必須留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和采購部門及時處理； 一次性使用注射器、輸液(血)器、輸液針、靜脈留置針等，應由供應室從消毒藥械管理部門領(lǐng)取后全院統(tǒng)一發(fā)放與管理，各科室使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物的管理要求進行處置，供應室不得回收廢棄物；一次性血液透析器、介入導管等不得重復使用。加強對臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械和器具的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全。（一）確立標準預防的觀念，建立健全各項規(guī)章制度并落在實處。建筑布局：根據(jù)病人獲得感染危險度的高低，將醫(yī)院明確劃分為低危險區(qū)域(即清潔區(qū)，如行政管理區(qū)、生活服務(wù)區(qū)等)、中等危險區(qū)域(即半污染區(qū)，如普通門診、普通病房等)、高危險區(qū)域(即污染區(qū)，如感染性疾病門診及病房)和極高危險區(qū)(即重點保護區(qū)，如手術(shù)室、ICU等)。區(qū)域隔離：高危險區(qū)、極高危險區(qū)域內(nèi)各相關(guān)科室、部門實行區(qū)域隔離管理。并達到以下隔離要求：① 制定服務(wù)流程，清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)各區(qū)界限清楚，有明顯標識。對疑似病人、具有高度傳染性、特殊感染、高度耐藥菌感染或其他需要隔離（包括保護性隔離）的病人，應單獨安置。對其他傳染病人在指定的時間、地點隔欄探視或電視探視。病室隔離：即保護性隔離以及感染的防擴散隔離，應設(shè)在普通病房的盡端。個人防護用品使用的原則如下：對所有病人和醫(yī)務(wù)人員采取標準預防措施，熟練掌握和正確使用防護技術(shù)和用品；醫(yī)務(wù)人員應該根據(jù)暴露的風險選擇個人防護用品：接觸病人和病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內(nèi)物質(zhì)時應戴手套；當病人的血液、體液、分泌物、排泄物等體內(nèi)物質(zhì)有可能噴濺到面部時醫(yī)務(wù)人員應佩戴防護面罩；避免使用過的個人防護用品與物體表面、衣物或病房以外的人員的接觸；使用過的個人防護用品應放入相應的廢物袋中，并根據(jù)醫(yī)院的制度進行處置；不要共用個人防護用品；為不同的病人進行診療或開始另一項診療操作時，每次均應更換個人防護用品并洗手。標準預防措施如下：① 洗手和手衛(wèi)生；② 當接觸病人血液、體液、排泄物和分泌物時使用個人防護用品；③ 正確處置病人使用后的設(shè)備和污染的物品；④ 預防針刺傷或銳器傷；⑤ 環(huán)境清潔和處理溢出物；⑥ 正確處置醫(yī)療廢物。必須運送時注意醫(yī)務(wù)人員的防護；當病人病情允許時應戴醫(yī)用防護口罩，盡可能減少病原微生物的傳播；④ 加強通風設(shè)施和做好空氣消毒；⑤ 使用深藍色隔離標記。經(jīng)接觸傳播疾病的預防：是醫(yī)院感染中醫(yī)、患之間交叉感染的最重要的傳播途徑，分為直接接觸傳播和間接接觸傳播。減少不必要的轉(zhuǎn)運，如必須轉(zhuǎn)運時，應盡量減少對其他病人和環(huán)境的污染；④ 使用橙色隔離標記。隔離感染源的方法：① 傳染病人和普通病人嚴格分開安置；② 感染病人與非感染病人分區(qū)/室安置；③ 感染病人與高度易感病人分別安置；④ 同種病原體感染病人可同住一室；⑤ 可疑特殊感染病人（包括可疑傳染病人）應單間隔離；⑥ 根據(jù)疾病種類、病人病情、傳染病病期分別安置病人；⑦ 成人與嬰幼兒感染病人分別安置。傳播途徑包括空氣、飛沫、接觸、媒介、生物媒介（蟲媒）5種，具體隔離預防措施同上（見“標準預防”和“額外預防”）。第二十六條 醫(yī)療機構(gòu)應當按照國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，加強對醫(yī)療廢物、廢水的管理，并達到以下要求： （一）結(jié)合本地區(qū)、本單位實際，制定醫(yī)療廢物管理制度，指定責任部門和責任人，明確職責及任務(wù)，并落實到位。（三）臨床科