達(dá)縣人民醫(yī)院輻射安全許可證延續(xù)申請(qǐng)表-在線瀏覽
2025-02-25 11:04本頁面
【正文】 式有關(guān)的修正因子所得的商。 — 6 — 輻射安全許可證延續(xù)申請(qǐng)表 申請(qǐng)單位 名稱 達(dá)縣人民醫(yī)院 申請(qǐng)單位地址 四川省達(dá)州市通川區(qū)朝陽東路 462 號(hào) 郵 編 635000 工作場所 名稱 CT 室 地址 朝陽東路 462 號(hào) 負(fù)責(zé)人 張連山 名稱 放射科 地址 朝陽東路 462 號(hào) 負(fù)責(zé)人 張國靖 名稱 口腔科 地址 朝陽東路 462 號(hào) 負(fù)責(zé)人 顏激光 法定代表人 姓名 吳武 單位電話 2245421 證件類型 身份證 號(hào) 碼 513001196508100018 申請(qǐng)延續(xù)的活動(dòng)種類和范圍 使用 III 類射線裝置 許可證編號(hào) 川環(huán)輻證 [ 16008] 原有效期 2022 年 6 月 30 日 至 2022 年 6 月 30 日 環(huán)評(píng)批復(fù) 時(shí)間 環(huán)評(píng)批復(fù) 文號(hào) 驗(yàn)收批復(fù) 時(shí)間 驗(yàn)收批復(fù) 文號(hào) 聯(lián) 系 人 馮程 聯(lián)系電話 2245421 所附材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗摹鮾?nèi)打“√”） √ 、副本復(fù)印件 √ 2 各年度輻射安全和防護(hù)狀況年度自查評(píng)估報(bào)告 √ （含）以上環(huán)境保護(hù)部門輻射環(huán)境監(jiān)測機(jī)構(gòu)出具的輻射環(huán)境與輻射防護(hù)效果監(jiān)測報(bào)告 √ 測報(bào)告 √ √ ： 詳見《輻射安全許可證》延續(xù)辦事指南 。 法定代表人聲明：本申請(qǐng)表所提供的全部資料均為真實(shí)信息。 法定代表人簽字： 日期： — 7 — 輻 射 安 全 許 可 內(nèi)容 （一）放射源 （本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫） 規(guī)劃裝置 名 稱 規(guī)劃生產(chǎn)、銷 售、 使用的放射性 核素名稱 規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、 使用的放射性 核素類別 規(guī)劃設(shè)計(jì)的 放射性總活度 （貝可） 活動(dòng)種類 工作場所 名 稱 — 8 — 輻射安全許可 內(nèi)容 （二） 非密封放射性物質(zhì) （本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫） 工作場所名稱 工作場所 等 級(jí) 規(guī)劃設(shè)計(jì)的 放射性核素名稱 規(guī)劃設(shè)計(jì)的 日等效最大操作 量 （貝可） 規(guī)劃設(shè)計(jì)的 最大等效年用量 （貝可） 活動(dòng)種類 — 9 — 輻射安全許可 內(nèi)容 （三）射線裝置 （本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫） 規(guī)劃裝置 名 稱 規(guī)劃生產(chǎn)、 銷售、 使用的射線裝置類別 規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、 使用的射線裝置數(shù)量 活動(dòng)種類 工作場所 名 稱 C臂血管造影機(jī) II 類 1 使用 介入室 電視胃腸機(jī) III 類 1 使用 放射科 16層螺旋CT掃描機(jī) III 類 1 使用 CT 室
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