重癥肺炎診斷與抗菌治療若干問題-在線瀏覽
2025-02-23 09:46本頁(yè)面
【正文】 36176。 ? 與一般肺炎抗生素使用策略不同。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 陳瓊 重癥肺炎診斷與抗菌治療若干問題 ?重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn) ?肺炎嚴(yán)重性的評(píng)估 ?重癥肺炎抗感染治療若干問題 重癥肺炎 老年醫(yī)學(xué)的難題，呼吸科醫(yī)生 經(jīng)常遇到的嚴(yán)重臨床問題 ? 重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒癥之一種類型 ,病死率高。 ? 重癥肺炎是發(fā)生 ARDS的危險(xiǎn)因素，其 ARDS 的發(fā)生率約 12％。 ? 診斷與治療均困難。 C ? 低血容量性休需要大量靜脈補(bǔ)液 主要標(biāo)準(zhǔn)： 1條 ? 感染性休克需用升壓藥物 ? 急性呼吸衰竭，需要?dú)夤懿骞?/機(jī)械通氣 ? 腎衰？ ? 肺炎快速發(fā)展？ IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of CommunityAcquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2022。尸檢發(fā)現(xiàn)氣道膿性分泌物而 X線陰性，可以是一種肺炎前期征象 ? 有研究顯示機(jī)械通氣病人出現(xiàn)發(fā)熱、膿性氣道分泌物、白細(xì)胞增高和 X線異常 ，診斷特異性不足 50％ ? 經(jīng)人工氣道直接吸引下呼吸道分泌物作 細(xì)菌培養(yǎng) ，特異性也不理想。42:1519~1521 肺炎嚴(yán)重性的評(píng)估 CURB65評(píng)分系統(tǒng) 肺炎 PORT評(píng)分系統(tǒng) SMARTCOP評(píng)分 系統(tǒng) 能否依據(jù)死亡風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)？ CURB65評(píng)分系統(tǒng) ? 評(píng)分為 0– 1分：死亡率 2% ? 可能適合家庭治療 ? 評(píng)分為 2分：中度死亡風(fēng)險(xiǎn)（ 9%） ? 應(yīng)考慮住院治療 ? 評(píng)分 2分：高死亡率（ 19%） ? 考慮重癥 CAP患者，給予住院治療 0 或 1分 2分 3 +分 下述任何項(xiàng)目： Confusion 意識(shí)障礙 * Urea 血尿素氮 7 mmol/l Respiratory Rate 呼吸頻率 ≥ 30/min Blood pressure 血壓（收縮壓 90 mmHg 或舒張壓 ≤60 mm Hg ） 年齡 ≥ 65 歲 組 1 死亡風(fēng)險(xiǎn)低 （ %） （ n=324，死亡 =5） 組 2 中度死亡風(fēng)險(xiǎn)（ %） （ n=184，死亡 =17） 組 3 死亡風(fēng)險(xiǎn)高 （ 22%） （ n=210，死亡 =47） 可能適合進(jìn)行家庭治療 應(yīng)考慮住院監(jiān)護(hù)治療 治療方案可包括：短期住院治療； 醫(yī)院 監(jiān)護(hù) 門診治療 考慮嚴(yán)重肺炎患者，給予住院治療 尤其是 CURB65 評(píng)分 = 4或 5時(shí)，應(yīng)進(jìn)行 ICU治療評(píng)估 CURB65 評(píng)分 治療方案 *被定義為心理測(cè)評(píng)分 ≤ 8 分，或 出現(xiàn)新的人物、地點(diǎn)或時(shí)間定向力障礙。58:37782. 肺炎 PORT評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 第 1步 第 2步 否 否 I 級(jí) 否 是 是 是 III 級(jí) （ 71– 90 分） IV 級(jí) （ 91– 130 分） V 級(jí) （ 130 分） II 級(jí) （ ?70 分） 對(duì)下述項(xiàng)目評(píng)分： 人口統(tǒng)計(jì)變異值 合并疾病情況 醫(yī)生觀察結(jié)果 實(shí)驗(yàn)室及 X線檢查結(jié)果 患者年齡 50 歲嗎？ 患者是否合并有下述疾?。? 腫瘤；充血性心力衰竭； 腦血管疾??； 腎臟疾病；肝臟疾病 患者是否伴有下述異常情況： 精神狀態(tài)改變；脈搏 ?125/分；呼吸頻率 ?30次 /分；收縮壓 90 mmHg；體溫 35186。C Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997。336:24350. 評(píng)分原則：風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分類 總分 等級(jí) 死亡率（ %） 如何治療 1 門診治療 ≤70 2 門診治療 71–90 3 短暫的住院觀察 91–130 4 住院治療 ≥130 5 ICU治療 SMARTCOP評(píng)分 系統(tǒng) S Systolic BP 收縮壓 90 mmHg 2 分 M Multilobar X線檢查示多肺葉受累 1 分 A Albumin 白蛋白 g/dl 1 分 R Respiratory rate 呼吸頻率：年齡校正后 1 分 T Tachycardia 心動(dòng)過速 ≥ 125次 /分 1 分 C Confusion 意識(shí)障礙（新發(fā)） 1 分 O Oxygen low 低氧血癥：年齡校正后 2 分 P 動(dòng)脈血 pH 2 分 年齡 50 歲 50 歲 呼吸頻率 ≥25次 /分 ≥30次 /分 年齡 50 歲 50 歲 PaO2 70mmHg 60mmHg O2 sat ≤93% ≤90% PaO2/FiO2 333 250 SMARTCOP評(píng)分解讀 0 – 2 分：低危，需要 IRVS 3 – 4 分：中危 （ 1/8） 5 – 6 分：高危 （ 1/3） ≥ 7 分：極高危 （ 2/3） 最高分為 11分 Charles PGP, et al. CID 2022。70:8414 采集標(biāo)本 包括必要時(shí)的侵入性 步驟 (BAL…) 36 抗感染起始治療（經(jīng)驗(yàn)性治療）時(shí) 如何 正確選擇抗菌藥物？ ? 3個(gè)國(guó)家的 920例患者（以色列，德國(guó)，意大利） ? 319例存在不合理用藥 ? 30天所有原因病死率 20%（不合理） vs. 11%（合理） ? Odds ratio 95%CI p=.058 Fraser et al. Am J Med 2022。內(nèi)酰胺類不過敏者 對(duì) 223。內(nèi)酰胺類 + 新大環(huán)內(nèi)酯類或 呼吸氟喹諾酮類 * 治療方案選擇依賴于近期抗生素治療的性質(zhì) (Moxi, Levo 750) 呼吸氟喹諾酮類 + 氨曲南 有 假單胞菌屬感染 風(fēng)險(xiǎn)者 對(duì) 223。內(nèi)酰胺類過敏者 抗假單胞菌的 ,抗肺炎球菌的 223。內(nèi)酰胺/青霉烯類 + 氨基糖甙類 + 阿齊霉素 氨曲南 + 呼吸氟喹諾酮類 + 氨基糖甙類 住院時(shí)間不覆蓋典型病原體 覆蓋非典型病原體是否應(yīng)該覆蓋非典型病原體 C A P 相關(guān)死亡率總死亡率 天 天 天 % % % % 天 P P P P = 覆蓋非典型病原體的治療可縮短 患者達(dá)到臨床穩(wěn)定的時(shí)間、 LOS， 降低 總死亡率
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