【正文】 概 述 一、目的和要求 （一）了解體液組成及分布 （二）熟悉體液、酸堿平衡的維持及各自 的調(diào)節(jié)。 機(jī)體正常代謝和各器官功能正常進(jìn)行 有賴(lài)于 ★ 正常體液容量 ★ 正常滲透壓 （血漿 290~310mmol/L） ★ 正常電解質(zhì)含量 ? 人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是維系細(xì)胞和器官生理代謝功 能的基本保證 概 述 ⑴ 一、體液的構(gòu)成 體液的主要成分是 水 和 電解質(zhì) 。女 50%/55％ 均有 177。 ④ 例外 : 最常見(jiàn)是胃腸液的大量丟失 有些 經(jīng)細(xì)胞水變化 可引起不同類(lèi)型的體液平衡失調(diào) ⑤ 占體重 1%2%，組織間液 10% 細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相等， 一般為 290～ 310mmol/L 細(xì)胞內(nèi)外液的離子分布 主要陽(yáng)離子 主要陰離子 細(xì)胞外液 Na+ Cl、 HCO蛋白質(zhì) 細(xì)胞內(nèi)液 K+、 Mg2+ HPO4蛋白質(zhì) 1. 水平衡（攝入 =排出） 正常人體每天水分?jǐn)z入量與排出量的平衡 二、體液平衡與調(diào)節(jié) 攝入物 攝入量（ ml) 排出物 排出量（ ml) 飲料 1500 尿 1400 固體食物含水 700 汗水 100 代謝氧化生水 200 呼吸道蒸發(fā) 350 皮膚蒸發(fā) 350 糞便 200 總 計(jì) 2400 2400 （ 1）正常情況下，攝入的電解質(zhì)經(jīng)消化道吸收，參 與體內(nèi)代謝 （ 2）成人日需要量：鈉 6~10g，鉀 3~4g （ 3）排出： ? 過(guò)剩的鈉、鉀主要通過(guò)尿液（大部分）與汗液排出 ? 腎的保鈉能力大于保鉀，缺鈉時(shí)尿鈉排出減少，但是缺鉀時(shí)，腎排鉀不能減少引起低鉀 體液平衡滲透壓的調(diào)節(jié) 主要通過(guò)腎來(lái)維持體液的平衡 腎的調(diào)節(jié)功能受神經(jīng)和內(nèi)分泌反應(yīng)的影響 下丘腦－垂體后葉－抗利尿激素系統(tǒng) 恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓 腎素－血管緊張素 —— 醛固酮系統(tǒng) 恢復(fù)和維持血容量 血容量銳減時(shí)，機(jī)體將以 犧牲 體液滲透壓為代 價(jià)， 優(yōu)先 保持和恢復(fù)血容量，使重要器官的灌 流得到保證而維持生命。 0． 05 代謝中既產(chǎn)酸也產(chǎn)堿，故體液中 H＋ 濃度 體液的緩沖系統(tǒng) :肺的呼吸 和 腎的排泄 調(diào) 節(jié)的作用，使血液內(nèi) H＋ 濃度僅在小范圍內(nèi) 變動(dòng)，保持正常的 pH值 三、酸堿平衡及調(diào)節(jié) 酸堿平衡的維持（ B） 血液的緩沖系統(tǒng) （ 1）血中 HCO3－ 和 H2CO3是最重要的一對(duì)緩沖物質(zhì) ? HCO3－ 的正常值為 24mmol/L， H2CO3 為 ， HCO3－ /H2CO3 ＝ 20／ 1 ? 只要 HCO3－ / H2CO3 為 20／ 1，血漿 pH值仍為 （ 2） HPO4/ H2PO4 、 Pr/HPr _ 酸堿平衡的維持 (C) 肺的調(diào)節(jié)： 肺的呼吸是排出 CO２ 和調(diào)節(jié)血液中的呼吸性成分，即 PCO２ ，即調(diào)節(jié)血中的 H2CO3 . ? 機(jī)體的呼吸功能失常，既可直接引起酸 堿平衡紊亂，又可影響平衡紊亂的代償 酸堿平衡的維持（ D） 血液的緩沖系統(tǒng) 腎的調(diào)節(jié)作用 (最主要之一 ) 功能： 能排出固定酸和過(guò)多的堿性的物質(zhì)， 以維持血漿 HCO－ 3濃度的穩(wěn)定 功能不正常： 影響調(diào)節(jié)，引起酸堿平衡紊亂 腎調(diào)節(jié)酸堿平衡的機(jī)理： ① H＋－ Na＋的交換 ② HCO－ 3的重吸收 ③分泌 NH3與 H＋ 結(jié)合成 NH4＋ 排出 ④尿的酸化而排出 H＋ 水、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性（ 1） 外科臨床中都會(huì)遇到不同性質(zhì)、不同程度的水、 電解質(zhì)及酸堿平衡問(wèn)題 許多外科急、重病癥，如大面積燒傷、消化道瘺 等都可直接導(dǎo)致脫水、血容量減少、低鉀及酸 中毒等嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂現(xiàn)象 及時(shí)識(shí)別并糾正這些異常是治療的首要任務(wù)之一 任何一種水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的惡化都可能 導(dǎo)致病人死亡 水、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性（ 2） ? 病人內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定是手術(shù)成功的基本保證 ? 術(shù)前如何糾正已存在的水、電解質(zhì)紊亂和酸 堿失調(diào)，術(shù)中及術(shù)后又如何維持其平衡狀態(tài) ? 臨床上表現(xiàn)形式是多種多樣的。 一般應(yīng)在尿量達(dá) 40ml/h后補(bǔ)充氯化鉀。 ? 在重度缺水或休克狀態(tài)下，腎血流減少，排氯功能受到影響。 重者 : 神志不清、肌痙攣性疼痛、肌腱反 射減弱、昏迷等 （體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留 ) 癥狀隨缺鈉程度而不同 根據(jù)缺鈉程度分為 ： 輕、中、重度缺鈉 低滲性缺水⑤ 3. 臨床表現(xiàn) （ 2） (1) 輕度缺鈉 : 疲乏、頭暈、手足麻木，口渴不明顯 尿鈉 ↓ 血鈉 135mmol/L，缺 NaCl≦ (2) 中度缺鈉 : 除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐 脈細(xì)速， BP不穩(wěn)或下降，脈壓變小，淺靜脈 萎陷，視力模糊，站立性暈倒 尿量少，尿中幾乎不含 NaCl 血鈉 130 mmol/L，缺氯化鈉 ～ /Kg 低滲性缺水⑥ 3. 臨床表現(xiàn) （ 3） (3). 重度缺鈉 : 神志不清，肌痙攣性抽痛，肌腱反射減弱或消失 出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。 輕度缺鈉 時(shí)，血鈉雖可尚無(wú)明 顯變化，但尿 NaCl的含量常已減少 ② 血清鈉測(cè)定可判定缺鈉 (135mmol/L)的程度 ③ RBT計(jì)數(shù)、 Hb量、 HVT、血 Bun和 Cr均有增高 ④ 尿比重＜ 低滲性缺水⑧ 5. 治 療 治療原則 : ① 積極處理病因 ② 針對(duì)細(xì)胞外液缺鈉多于缺水 和 血容量不足的 情況，采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈輸注， 以糾正體液的低滲狀態(tài)和補(bǔ)充血容量 ③ 一般可按下列公式計(jì)算需要補(bǔ)充的鈉鹽量： 補(bǔ)鈉公式 需補(bǔ)充的鈉鹽量 （ mmol） ＝ [血鈉的正常值（ mmol/L）－血鈉測(cè)得（ mmol/L） ] ＊體重（ kg）＊ （女性為 ） ? 按 17mmol Na+=1g鈉鹽計(jì)算補(bǔ)給 NaCl的量 ? 當(dāng)天補(bǔ)給一半和日需量 4． 5g，其中 2／ 3的量以 5％ NaCl溶液輸給，其余以 NS補(bǔ)給 低滲性缺水⑨ 輕度和中度缺鈉的治療 原則 : 根據(jù)臨床缺鈉程度估計(jì)需補(bǔ)的液體量 例如 : 體重 60kg的病人，血鈉為 135 mmol/L，則估 計(jì)喪失氯化鈉 ，共缺鈉鹽 30g。 * 還應(yīng)給日需要液體量 2022ml，并根據(jù)缺水程度， 再適當(dāng)增加一些補(bǔ)液量。 低滲性缺水⑩ 重度缺鈉的治療 ① 休克者應(yīng)先補(bǔ)足血容量，以改善微循環(huán)和灌流 ? 晶體液如乳酸復(fù)方氯化鈉溶液、等滲鹽水 ? 膠體溶液如羥乙基淀粉、右旋糖酐和血漿蛋白 ? 晶 : 膠比為 2～ 3 : 1 ② 靜滴高滲鹽水 200～ 300ml，盡速糾正低血鈉以恢復(fù)細(xì)胞外液量和滲透壓，水從細(xì)胞內(nèi)外移 ③ 此后根據(jù)病情再?zèng)Q定是否需繼續(xù)輸給高滲鹽水 或改用等滲鹽水。缺水量為體重的 2％～ 4％ (2) 中度缺水 極度口渴；乏力、尿少和尿比重增高； 唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷，常出現(xiàn)煩躁 缺水量為體重的 4％～ 6％ (3) 重度缺水 除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺(jué)、譫妄，甚至昏 迷等腦功能障礙癥狀。余下的一半在次日補(bǔ)給 必須注意： 血鈉雖增高，但體內(nèi)總鈉量實(shí)際上仍減少。 水中毒細(xì)胞內(nèi)外液改變示意圖 血液 細(xì)胞內(nèi)液 組織間液 血液 組織間液 細(xì)胞內(nèi)液 正常 水中毒 水 中 毒② 1. 病 因 : (1)各種原因引起的抗利尿激素分泌增加 如疼痛、失血、休克、創(chuàng)傷和大手術(shù)等 (2)腎功能不全 , 排尿減少 (3)慢性心功能不全 (4)機(jī)體攝入水分過(guò)多或輸液過(guò)多 水 中 毒③ 2. 臨床表現(xiàn) 可分為兩類(lèi)： (1) 急性水中毒 ? 發(fā)病急 ? 顱內(nèi)壓增高引起的神經(jīng)、精神癥狀 : ① 頭痛、失語(yǔ)、精神錯(cuò)亂、定向能力失常、嗜睡、 躁動(dòng)、驚厥、譫妄，甚至昏迷。 水 中 毒(4) 臨床表現(xiàn) (2) 慢性水中毒 ? 可有軟弱無(wú)力、惡心嘔吐、嗜睡等， 但往往被原發(fā)疾病的癥狀所掩蓋 ? 體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤(rùn) ? 有時(shí)唾液、淚液增多 , 一般無(wú)凹陷性 水腫 水 中 毒(5) 3. 診 斷 (1) 病史和臨床表現(xiàn) (2) 實(shí)驗(yàn)室檢查 : BRT計(jì)數(shù)、 Hb、 HVT和血漿蛋白量均降低 血漿滲透壓降低，以及紅細(xì)胞平均容積 增加和紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度降低。 (2) 對(duì)容易發(fā)生抗利尿激素分泌過(guò)多的情況者， 應(yīng)嚴(yán)格限制入水量 (3) 立即停止水分?jǐn)z入 在機(jī)體通過(guò)自身調(diào)節(jié)排出多余的水分后 : 程度 較輕 者，水中毒即可解除 程度 較重 者，除禁水外，用利尿劑 或靜滴5%NaCl，以迅速改善低滲狀態(tài)和減輕腦腫脹 滲透性利尿劑 : 如 20％甘露醇或 25％山梨醇 200ml靜脈 內(nèi)快速滴注，以減輕腦細(xì)胞水腫和增 加水分排出 靜脈注射袢利尿劑，如速尿和利尿酸。兩類(lèi)相同的異常癥狀可起添加作用，兩種相反的異常癥狀可互相抵消。 （ 1）去除病因：采取有效措施或遵醫(yī)囑積極處理原發(fā)病，以減少體液丟失 （ 2） 實(shí)施體液療法 （ 3）準(zhǔn)確記錄液體出入量 —— 及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案 （ 4）療效觀察： 補(bǔ)液過(guò)程中嚴(yán)密觀察治療效果與不良反應(yīng) ? 精神狀態(tài)、脫水征象、生命體征、輔助檢查（尿量、尿比重、實(shí)驗(yàn)室檢查、 CVP等） 實(shí)施體液療法 ① 1）定量 ? 生理需要量： 每日生理需要量為 2022～ 2500ml。 如體溫每升高 1℃ ，丟失低滲液 3~5ml/kg。 氣管切開(kāi)每日丟失 800~1200ml 2)定性： 原則是缺什么補(bǔ)什么?？裳a(bǔ)液 5%GNS 600～ 1000ml/d， 5％～ 10％ GS 1500ml/d， 10％ KCl 30～ 40ml/d。 ? 高滲性脫水：飲水或輸注 5％葡萄糖溶液為首選； ? 低滲性脫水：輕者以等滲鹽水，中度或重度補(bǔ)充高滲鹽水； ? 等滲性脫水：平衡液、 NS和 5％ GS液各半交替輸入； ? 酸中毒輕度的糾正脫水，重度補(bǔ)給堿性液等。 ②如何補(bǔ)： 補(bǔ)液原則是先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢，交替輸入，尿暢（ 30ml/h）補(bǔ)鉀。 補(bǔ)液過(guò)多的護(hù)理 （ 1）嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)評(píng)估腦、肺水腫 （ 2）去除病因與誘因的護(hù)理 ? 停止增加體液量的各種治療 ? 對(duì)易引起 ADH分泌過(guò)多的病人如疼痛、休克、大手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)嚴(yán)格控制補(bǔ)液量 （ 3）相應(yīng)治療的護(hù)理 ? 嚴(yán)格限制水入量， ≤700ml/d ? 脫水利尿：重度水中毒者補(bǔ)高滲溶液和利尿劑 ? 透析療法 （二）維持皮膚和粘膜的完整性 1. 加強(qiáng)觀察，保持皮膚清潔、干燥。 也緩慢靜脈推注或靜脈滴 注 高鉀血癥⑦ 降低血清鉀濃度方法 ①使 K＋暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)： 靜注 5％ NaHCO3 60～ 100ml后，靜滴 100～ 200ml 25％ GS 100～ 200ml+RI(43:1)，靜滴 腎衰時(shí)可用 10％葡