【正文】 Ⅰ――Ⅳ 型 。 三） 臨床表現(xiàn)： １（強(qiáng)大暴力）外傷史； ２ 后腹膜血腫，出血性休克； 3 傷處疼痛，功能障礙； 4 常合并腹部內(nèi)臟損傷，休克； 5 X線片及 CT。 1 第 Ⅰ 型：骨牽引 4――6 周； 2 第 Ⅱ――Ⅳ 型：切復(fù)內(nèi)固定。 ２ 、 髖關(guān)節(jié)前脫位合并股神經(jīng)損傷者罕見 ， 表現(xiàn)為不同程度的股四頭肌麻痹 。 １ 、 特點(diǎn)： 漏診率高約 67％ ， 其主要原因?yàn)轶y關(guān)節(jié)后脫位的典型體征被股骨干骨折所掩蓋 。 C、股骨干骨折同時(shí)出現(xiàn)坐骨 N損傷的體征時(shí)也應(yīng)排除髖后脫位。 ３、治療： 一般情況下，先處理髖關(guān)節(jié)脫位為宜。 （二）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎： 主要表現(xiàn)：進(jìn)行性疼痛、肌痙攣、關(guān)節(jié)活動受限。 （三）關(guān)節(jié)周圍鈣化： 骨化性肌炎。 二 特點(diǎn)： １ .患者的平均年齡在 60歲以上，部分人在傷前即可能患有高血壓、心臟病、糖尿病或偏癱等疾患，傷后常臥床不起，較易發(fā)生肺炎，褥瘡等合并癥，故死亡率較高。 ３ .由于股骨頭供應(yīng)的特殊性，骨折時(shí)易使主要供血來源阻斷，故股骨頭壞死發(fā)生率較高。 1．老年患者：較多見，其主要原因?yàn)楣琴|(zhì)疏松，自身防御能力較差，反應(yīng)遲緩，屬生活性損傷如平地滑倒等。 3．疲勞骨折。不穩(wěn)定。穩(wěn)定。 Garden分型 五 臨床表現(xiàn)及診斷： １、外傷史； ２、患髖疼痛，不能站立； ３、患肢呈內(nèi)收，外旋 45176。 ，短縮畸形，大粗隆上移； ４、患髖有壓痛及叩痛； ５、 X線； ６、應(yīng)注意無移位的嵌插型骨折。 ２ ． 無明顯移位的骨折 。 二 ） 方法： 皮牽引＋防旋鞋 6～ 8周 ， 功能鍛練 ， 3個(gè)月后可扶拐下床 。 （ 二 ） 手術(shù)治療： 1． 指征： 股骨頸骨折中大部分為移位型 ， 復(fù)位＋內(nèi)固定是治療移位型股骨頸骨折的基本原則 ， 除少數(shù)極高齡患者或有手術(shù)禁忌征者外均適應(yīng) 。 2 方法： １ ） 閉合復(fù)位內(nèi)固定：牽引床 （ 外展 、 內(nèi)旋 ） 。 ２ ） 切開復(fù)位內(nèi)固定： 適應(yīng)癥：手法復(fù)位失敗、青壯年的陳舊骨折、骨折不愈合。 ３）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)： (HA hemiarthroplasty 或 THR total hip arthroplasty) 適應(yīng)證：高齡，改善生活質(zhì)量。 術(shù)后隨診：數(shù)日內(nèi)拍 X線片證實(shí)復(fù)位及內(nèi)固定質(zhì)量可靠 ， 然后約每 2－ 3個(gè)月復(fù)查拍片一次 。骨質(zhì)愈合仍應(yīng)繼續(xù)隨診，每 6－ 12個(gè)月復(fù)查一次，直至術(shù)后 5年，以便早期發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血壞死和塌陷。 預(yù)后： 超過一半的病人達(dá)不到原來的活動能力和自理。 二 病因和分類： 老年病人主要是大腿的摔傷 ， 年輕病人主要是強(qiáng)大暴力作用的結(jié)果 （ 高處跌落 ， 交通傷 ） 。 （二） Evans分類（ Ⅰ － Ⅴ ） Ⅰ 型： 無移位的兩片段骨折，穩(wěn)定； Ⅱ 型： 移位，小轉(zhuǎn)子小片段，但內(nèi)側(cè)皮質(zhì)（股骨矩）完整，復(fù)位后穩(wěn)定； Ⅲ 型： 移位，后內(nèi)側(cè)粉碎區(qū)，不穩(wěn)定； Ⅳ 型： 合并大轉(zhuǎn)子骨折的碎片骨折，復(fù)位后沒有內(nèi)側(cè)支撐； Ⅴ 型： 反轉(zhuǎn)子間骨折，可伴小轉(zhuǎn)子骨折，股骨矩破壞。 局部體征： 由于骨折在關(guān)節(jié)外，因而局部腫脹及壓痛較明顯，有皮下瘀斑；另外傷肢的典型外旋。 四 治療： １ .目的： 主要有二，一為降低死亡率，一為減少髖內(nèi)翻的發(fā)生率。常見死亡原因?yàn)橹夤芊窝?、心衰、腦血管意外、肺梗塞等；國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)，死亡率＜國外。 2）手術(shù)治療： A 釘板內(nèi)固定：（現(xiàn)已少用） B DHS固定： 早在 50年代， Richards即開始設(shè)計(jì)并使用髖部螺絲釘系統(tǒng)，以后逐漸完善。 適應(yīng)征： １．粗隆間骨折最為適用； ２．股骨頸骨折（頭下型不適用） ,骨折畸形愈合或其他疾患引起的畸形截骨術(shù)中應(yīng)用（但人工關(guān)節(jié)成功后，截骨術(shù)應(yīng)用減少）； ３．髖關(guān)節(jié)融合。 第四節(jié) 股骨干骨折 (fracture of the shaft of the femur) 一 解剖概要： 二 病因和分類： 一般由直接暴力引起（交通和工作事故），間接暴力也可造成。 分類： A＝簡單骨折，螺旋 B＝楔形骨折 C＝復(fù)雜骨折 具體來講 ： A＝簡單骨折，螺旋 A1簡單骨折，螺旋 A2簡單骨折，斜形（ ≥30176。 ） B＝楔形骨折 B1楔形骨折，螺旋骨折 B2楔形骨折，彎曲楔形 B3楔形骨折，粉碎楔形 C＝復(fù)雜骨折 C1復(fù)雜 骨折，螺旋 C2復(fù)雜骨折，多段 C3復(fù)雜骨折，無規(guī)律 ： 上 1/3，中 1/3，下 1/3骨折，各部位由于所附著的肌肉起止點(diǎn)的牽拉而出現(xiàn)典型的移位。 △ 上 1/3骨折時(shí) 近段： 前、外、外旋。 △ 中 1/3骨折時(shí) 向外成角。 遠(yuǎn)段： 向后移位。 常見 合并損傷 ： １ .多處創(chuàng)傷病人股骨干骨折是常見的。 ３ .常見膝部骨和韌帶損傷。 四 治療： （一）非手術(shù)治療 對比較穩(wěn)定的股骨干骨折，軟組織條件差者，可牽引（配合夾板） 。應(yīng)及時(shí) 測量肢體長度 和 床旁拍片 。 （ 二 ） 手術(shù)治療： 1． 手術(shù)指證： （ 1） 非手術(shù)療法失敗； （ 2） 同一肢體或其他部位有多處骨折； （ 3） 合并神經(jīng) ， 血管損傷； （ 4） 老年人不宜長期臥床者； （ 5） 陳舊骨折不愈合； （ 6） 開放骨折 （ 污染較輕 ） 。 3．手術(shù)時(shí)機(jī)： 力求在創(chuàng)傷后 6個(gè)小時(shí)內(nèi)手術(shù)。 術(shù)后處理： １ .中段股骨干骨折 ， 若固定牢固 ， 不需再外固定 ， 術(shù)后即可放在 90176。 位支架上功能鍛煉 。 4－ 8個(gè)月內(nèi)可作非職業(yè)性的體育活動 。 ４ .術(shù)后 18個(gè)月后取鋼板 ， 一般取出鋼板后 ， 3－ 4個(gè)月內(nèi)避免過度負(fù)重 ， 4－ 6個(gè)月內(nèi)不應(yīng)參加體育活動 。 一 病理變化： 向上脫位時(shí)髕韌帶完全斷裂，向外脫位時(shí)關(guān)節(jié)囊從髕骨內(nèi)緣附著處撕脫，軟組織損傷重，常見外側(cè)脫位。 Ⅱ 型易脫位。 ，如果超過 20176。習(xí)慣性脫位者股骨外髁較小，有膝外翻畸形，Q角增大。 ： 膝部發(fā)軟、疼痛、行走困難，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)