【正文】 滑，中等硬度，無壓痛，有一定活動度。約 1/3病人有顯微鏡下血尿，肉眼血尿極少見。偶有以腫瘤破潰表現(xiàn)為急腹癥就診者。 診斷 小兒發(fā)現(xiàn)上腹部較光滑腫塊，即應(yīng)想到腎母細(xì)胞瘤的可能。 B超可檢出腫瘤是來自腎臟的實(shí)質(zhì)性腫瘤。若腫瘤較大不顯影，可見為大片軟組織陰影。胸片及 CT可了解有無肺轉(zhuǎn)移。巨大腎積水柔軟、囊性感， B超檢查易和腫瘤鑒別。 治療 腎母細(xì)胞瘤是應(yīng)用手術(shù)、化療和放療綜合治療效果最好的小兒惡性實(shí)體腫瘤，綜合治療可顯著提高術(shù)后生存率。術(shù)前靜脈注射長春新堿 (VCR)等化療，可代替術(shù)前照射。亦有用長春新堿 (VCR)，每周 1次共 10次，以后每 2周靜注 1次作為維持量，可用至完成化療期。術(shù)前放射治療適用于曾用化療而腫瘤縮小不明顯的巨大腎母細(xì)胞瘤。綜合治療 2年生存率可達(dá) 60%～ 94%，2～ 3年無復(fù)發(fā)應(yīng)認(rèn)為已治愈。 三、腎 盂 腫 瘤 泌尿系統(tǒng)從腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱及后尿道均被覆移形上皮，發(fā)生腫瘤的病因、病理相似。 病理 (圖 5716) 多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤，可單發(fā)、亦可多發(fā)。中等分化的乳頭狀細(xì)胞癌最常見。因腎盂壁薄，周圍淋巴組織豐富，故常有早期淋巴轉(zhuǎn)移。 臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡大多數(shù) 40歲～ 70歲。早期即可出現(xiàn)間歇無痛性肉眼血尿，偶可出現(xiàn)條形樣血塊，少數(shù)為顯微鏡下血尿。晚期病人出現(xiàn)消瘦、體重下降、貧血、衰弱、下肢水腫、腹部腫物及骨痛等轉(zhuǎn)移癥狀。取新鮮尿液標(biāo)本或逆行插管收集患側(cè)腎盂尿行尿細(xì)胞學(xué)檢查(圖 5717)，可以發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。 膀胱鏡檢查有時(shí)可見輸尿管口噴血或發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在的膀胱腫瘤。 B超 (圖 5720)、 CT(圖 5721)、 MRI檢查對腎盂癌的診斷及與其他疾病的鑒別診斷有重要價(jià)值。 治療 標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法是切除患腎及全長輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁切除。個(gè)別小的、分化好的腎盂腫瘤也可通過內(nèi)鏡手術(shù)切除 (圖 5722)或激光燒灼。定期隨診中，應(yīng)注意其余尿路上皮器官發(fā)生腫瘤的可能。 病因 引起膀胱腫瘤的病因很多，一般認(rèn)為發(fā)病與下列危險(xiǎn)因素相關(guān)?，F(xiàn)已肯定主要致癌物質(zhì)是聯(lián)苯胺、 β萘胺、 4氨基雙聯(lián)苯等。對致癌物質(zhì)的易感性個(gè)體差異極大。吸煙致癌可能與香煙中含有多種芳香胺的衍生物致癌物質(zhì)有關(guān)。 3．膀胱慢性感染與異物長期刺激會增加發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn)，如膀胱結(jié)石、膀胱憩室、埃及血吸蟲病膀胱炎等容易誘發(fā)膀胱癌，以鱗癌多見。近年大量研究資料表明，多數(shù)膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的缺失等誘導(dǎo)形成，使移形上皮的基因組發(fā)生多處病變，導(dǎo)致細(xì)胞無限增殖，最后形成癌。 ? 95%以上為上皮性腫瘤，其中絕大多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀癌，鱗癌和腺癌各占 2%～ 3%。非上皮性腫瘤極少見，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。為了更好地反映腫瘤的危險(xiǎn)傾向， 2022年 WHO將膀胱等尿路上皮腫瘤分為乳頭狀瘤、乳頭狀低度惡性傾向的尿路上皮腫瘤、低級別乳頭狀尿路上皮癌和高級別乳頭狀尿路上皮癌。原位癌局限在粘膜內(nèi)，無乳頭亦無浸潤基底膜現(xiàn)象。鱗癌和腺癌為浸潤性癌。 ? 是腫瘤臨床（ T）和病理（ P）分期的依據(jù)。臨床上習(xí)慣將 Tis、 Ta、和 T1期腫瘤稱為表淺膀胱癌。 腫瘤的擴(kuò)散主要向膀胱壁內(nèi)浸潤，直至累及膀胱外組織及鄰近器官。浸潤淺肌層者約 50%淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤深肌層者幾乎全部淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞，浸潤至膀胱周圍者，多數(shù)已有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤細(xì)胞分化不良者容易發(fā)生浸潤和轉(zhuǎn)移。 血尿是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。出血量多少與腫瘤大小、數(shù)目及惡性程度不成比例。 尿頻、尿急、尿痛多為膀胱腫瘤的晚期表現(xiàn)，常因腫瘤壞死、潰瘍或并發(fā)感染所致。有時(shí)尿內(nèi)混有“腐肉”樣壞死組織排出。 浸潤癌晚期，在下腹部恥骨上區(qū)可觸及腫塊，堅(jiān)硬，排尿后不消退。 鱗癌和腺癌為浸潤性癌，惡性度高，病程短，預(yù)后不良，鱗癌多數(shù)為結(jié)石或感染長期刺激所致。 診斷 中老年出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，應(yīng)首先想到泌尿系腫瘤的可能，其中尤以膀胱腫瘤多見。 1. 尿檢查 在病人新鮮尿液中，易發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤細(xì)胞，簡便易行，故尿細(xì)胞學(xué)檢查(圖 5727)可作為血尿的初步篩選。近年應(yīng)用尿檢查端粒酶活性、膀胱腫瘤抗原（ BTA）、核基質(zhì)蛋白（ NMP2BLCA4）等有助于提高膀胱癌的檢出率。能了解腫瘤部位、大小、數(shù)目及浸潤深度，初步確定臨床分期。膀胱造影可見充盈缺損。 ? 3. 膀胱鏡檢查 可以直接觀察到腫瘤所在部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、有蒂還是廣基，初步估計(jì)基底部浸潤程度等。原位癌 (圖 5731)（ Tis）局部黏膜呈紅色點(diǎn)狀改變，與充血的黏膜相似。浸潤性乳頭狀癌 (圖 5733)（ T T3）深紅色或褐色，草莓狀或團(tuán)塊狀，基底部較寬，附近黏膜充血、水腫、增厚，腫物活動性小。檢查中需注意腫瘤與輸尿管口及膀胱頸的關(guān)系。應(yīng)作腫瘤活檢送病理檢查，必要時(shí)應(yīng)隨機(jī)活檢。檢查時(shí)病人腹肌應(yīng)放松，檢查者動作應(yīng)輕柔，以免引起腫瘤出血和轉(zhuǎn)移。 治療 以手術(shù)治療為主。原則上 Ta、 T１及局限的、分化較好的 T２期腫瘤，可采用保留膀胱的手術(shù)。 （一）表淺腫瘤 (Tis、Ｔ a、Ｔ 1)的治療 原位癌（ Tis）位于膀胱粘膜層內(nèi)，可單獨(dú)存在或在膀胱癌旁。原位癌細(xì)胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤并出現(xiàn)明現(xiàn)膀胱刺激癥狀時(shí)，應(yīng)及早行膀胱全切除術(shù)。如無電切設(shè)備，可作膀胱開放手術(shù)。為預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后可采用膀胱內(nèi)藥物灌注治療。目前認(rèn)為 BCG效果最好，但不良反應(yīng)如發(fā)熱、膀胱刺激癥狀、出血性膀胱炎等發(fā)生率較高。約 10%～15%的復(fù)發(fā)腫瘤惡性程度有增加趨勢，對復(fù)發(fā)腫瘤治療及時(shí)仍有可能治愈。 （二）浸潤腫瘤（ T T T４ ）的治療 T２ 期分化良好、局限的腫瘤可經(jīng)尿道切除或膀胱部分切除術(shù)。切除范圍包括距離腫瘤緣 2cm以內(nèi)的全層膀胱壁，如腫瘤累及輸尿管口，切除后需作輸尿管膀胱吻合術(shù)。根治性膀胱全切除術(shù)是膀胱浸潤性癌的基本治療方法，除切除全膀胱、盆腔淋巴結(jié)外，男性還應(yīng)包括前列腺和精囊（必要時(shí)全尿道）；女性應(yīng)包括尿道、子宮、宮頸、陰道前穹隆及卵巢等，同時(shí)行尿流改道。年老體弱者可作輸尿管皮膚造口術(shù)，手術(shù)簡單，但輸尿管口易發(fā)生狹窄?；瘜W(xué)治療多用于有轉(zhuǎn)移的晚期病例，藥物可選用氨甲喋呤、長春花堿、阿霉素、順鉑及 5氟尿嘧啶等，有一定療效，但藥物毒性反應(yīng)較大。 預(yù)防 對膀胱腫瘤目前尚缺乏有效的預(yù)防措施，但對密切接致癌物質(zhì)的職業(yè)人員應(yīng)加強(qiáng)勞動保護(hù)，嗜煙者及早戒除，可能防止或減少腫瘤的發(fā)生。 第三節(jié) 前 列 腺 癌 前列腺癌 （ carcino