【正文】 驅(qū)期、癥狀明顯期、恢復期 ? 病情發(fā)展中的特殊表現(xiàn)：發(fā)熱（稽留熱、弛張熱、間歇熱、回歸熱等）、皮疹、毒血癥、菌血癥、敗血癥、膿毒血癥、感染性休克等。如高，但中性粒細胞比例不高，分類正常。診斷：實驗室檢測 ? 物理性：高溫、高濕、核輻射（有發(fā)放射源的丟失和污染。 ? 心因性：如：疫苗接種反應 參考答案 5 ? 該病的病因假設 ? 為感染性的疾?。河捎谠撌录胁±泄餐呐R床表現(xiàn)：發(fā)熱、全身中毒癥狀（劇烈頭痛、全身酸痛），應為感染性的疾?。? ? 為以肺部癥狀為主的感染性疾?。河捎诓±忻黠@的肺部癥狀（咳嗽、喀血痰），起病急，因此，懷疑該病為與肺部癥狀有關的急性傳染病。 ? 根據(jù)以下幾點對假設的疾病逐一進行對照比較分析： ? 臨床表現(xiàn)：逐一對照假設疾病的臨床表現(xiàn)（急起發(fā)熱、頭痛、咳嗽、咳痰、痰中帶血的典型臨床表現(xiàn)） ? 病情進展情況、病死率：病情進展迅速，發(fā)病 3天則可死亡、高的病死率高（ %） ? 流行病學特征：發(fā)病時間在 9～ 10月；發(fā)病地點在草原；病人全部是牧民、藏族等，明顯的家族聚集特征等特征 參考答案 7 參考答案 8 ?根據(jù)以上分析 ? 排除 SARS、人禽流感、大葉性肺炎、粟粒性肺結(jié)核、馬鼻疽肺病變、肺出血性鉤端螺旋體病、肺型土拉弗氏菌病、中毒性肺炎、腺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌引起的非典型肺炎等疾病。 參考答案 9 ?初步診斷為： ?疑似肺鼠疫爆發(fā)？ ?疑似肺炭疽爆發(fā)？ ?其他不常見的急性傳染病？ 病因假設 1 ?因此，調(diào)查組初步考慮為急性傳染?。? ? ⑴疑似肺鼠疫暴發(fā)； ? ⑵疑似肺炭疽暴發(fā)； ? ⑶其他不常見的急性傳染病。 ? 于 1973年首次在本地區(qū)從喜瑪拉雅旱獺體內(nèi)分離出鼠疫桿菌。 ? 儲存宿主以旱獺為主，藏系綿羊次之。 ? 到目前為止，該縣共分離出鼠疫菌 97株 ? 其中旱獺 67株（ %） ? 媒介昆蟲 10株 (%) ? 人體 16株 (%) ? 藏系綿羊 2株 (%) ? 獾 1株 (%)； ?發(fā)生人間鼠疫 10起 ,發(fā)病 35人 ,死亡 12人，病死率為： %。 ?據(jù)當?shù)啬撩穹从?，近幾年?M村某溝內(nèi)有大批旱獺死亡現(xiàn)象， ?周圍群眾受宗教影響，無剝食、捕獵旱獺習慣。 五、 炭疽背景資料 ? 該地每年均有皮膚炭疽疫情發(fā)生 ? 發(fā)病季節(jié)是 1～ 6月 ? 主要在牧民中發(fā)生 ? 發(fā)病的原因主要是剝病死牛羊的皮，炭疽桿菌感染皮膚引起局部潰瘍 ? 主要發(fā)現(xiàn)的是皮膚炭疽病人 ?肺炭疽、肺鼠疫診斷標準是什么？ 參考答案 1 ?肺炭疽： ?流行病學線索 ?如病人生活在已被證實存在炭疽的地區(qū)內(nèi)，或在發(fā)病前 14日內(nèi)到達過該地區(qū)，接觸過可疑的病、死動物或者其殘骸，食用過可疑的病、死動物肉類或其制品。 ? 主要癥狀為高熱、疲勞、全身不適，發(fā)病初期癥狀持續(xù) 2～ 3天后突然轉(zhuǎn)為急性，病人呼吸困難、胸痛、咳嗽、咳黏液血痰。 參考答案 2 ? 鼠疫的診斷 ? 流行病學線索 ?患者發(fā)病前 9d到過鼠疫動物病流行區(qū) ?接觸過鼠疫疫區(qū)內(nèi)的疫源動物、動物制品及鼠疫病人 ?進入過鼠疫實驗室或接觸過鼠疫實驗用品。 ? 突然發(fā)病，高熱、白細胞劇增， ? 在未用抗菌藥物（青霉素無效）情況下，病情在 21h內(nèi)迅速惡化： ? 咳嗽、胸痛、咯痰帶血或咳血。 第三部分 實驗室支持與病因推斷 教學建議：閱讀、講座為主，時間為 60～ 80分鐘。 ?問題 8：為了明確診斷，應該采集什么樣本？采樣的注意事項是什么？ 一、采樣 參考答案 1 ?采血液和痰 ?注意事項： ? 應在服用抗菌藥物前采樣； ? 檢材應包裝嚴密； 參考答案 2 ? 采痰時，令病人對血瓊脂平板咳嗽，或?qū)а奶狄簶吮臼占跍缇矫蠡驈V口瓶內(nèi)備檢； ? 用滅菌棉拭子涂擦咽部分泌物，將拭子保存于滅菌試管或滅菌生理鹽水管內(nèi)備檢； ? 指派二名人員（其中一名專業(yè)人員），乘快速的專用交通工具送檢材。 ? 為了尋找實驗室證據(jù)， 10月 7下午 3點，在嚴格防護的情況下，采集了臨床診斷病例（小娟的哥哥和母親、老西、老西的妹夫、小紅的大妹、大姐和丈夫）以及可疑病例的痰和血液。 現(xiàn)場調(diào)查組采樣 進一步流行病學調(diào)查 ? 肺鼠疫和肺炭疽病人，發(fā)病前一定有相應的流行病學史，即發(fā)病前去過疫區(qū)，或者接觸過患鼠疫或炭疽的病死動物，或者接觸過類似的病人。 ?問題 9：如何盡快獲取流行病學證據(jù)？ 參考答案 1 ? 已經(jīng)有了臨床癥狀，樣本也送到州檢測，還需調(diào)查流行病學證據(jù)。 參考答案 6 ? 人傳人的證據(jù) ? 調(diào)查病人發(fā)病前 1個最長潛伏期接觸過的所有人，了解其發(fā)病前是否接觸過相同癥狀的病人，確定其是否因接觸類似病人而感染； ? 通過調(diào)查病人發(fā)病后接觸的人，調(diào)查這些人是否也出現(xiàn)了類似癥狀，確定其傳染了哪些人 進一步流行病學調(diào)查 1 ? 該事件發(fā)生在 9～ 10月，是鼠疫的高發(fā)季節(jié)（炭疽的高發(fā)季節(jié)是夏季）。周圍群眾受宗教影響，無剝食、捕獵習慣。 進一步流行病學調(diào)查 2 ? 病人與動物的接觸關系： 15例病人中，有 1例發(fā)病前屠宰過家中的山羊，有 1例病人在室內(nèi)接觸過自斃旱獺（詳家下面的個案描述），另外 13例病例未發(fā)現(xiàn)有病死動物接觸史 進一步流行病學調(diào)查 3 ? 15例病人的相互關系： 15例病例分布于 5戶牧民中，相互之間均有親戚和鄰居關系。 ? 本事件的首例病人老?。? 9月 10日發(fā)病， 9月 13日死亡 ,10月 1日天葬） ? 發(fā)病前未接觸過類似病人 . ? 發(fā)病前 9天放牧期間，曾屠宰過一只健康的山羊，全家 8人食用（半熟半生），家中其他人未發(fā)病。參加葬禮的人有：居住在一起的家人 7人。 ? 該戶病人：小娟、小娟父親、母親和大哥。 ? 小娟發(fā)病前與父親、母親和哥哥均住在夏季草場，家人曾多次發(fā)現(xiàn)自家兩只牧羊犬在野外叼食旱獺，其中一只將自斃旱獺（嚙齒動物）叼到小娟單獨居住的帳蓬內(nèi)食用。 ?小娟病后，全家人一起從夏季草場搬到冬季牧場，小娟一直在家中居住，由家人照顧。參加葬禮的有家中其他 5人和 2位負責土葬的鄰居、還有鄰居老西、以及老西的女兒（ 36歲）、外孫（ 15歲）、三兒子（ 25歲）。 ? 病后在家由妻子、兒子照顧 ? 生病期間，曾有 38名村民到小娟家念經(jīng)或看望 ? 死亡后，參加葬禮的人和負責土葬的人與女兒的葬禮相同。 ?發(fā)病后一直在家休息，接觸過家中的母親和弟弟。 小娟母親 （ 56歲， 9月 22日發(fā)?。? ?發(fā)病前照顧過小娟和小娟父親 ?病后接觸過家中的其他 4人 ?鄰居老西、以及老西的女兒（ 36歲）、外孫（ 15歲）、三兒子（ 25歲）多次到家看望過她。 ? 該戶病人：老西、老西的外孫、女兒、和三兒子 ? 未發(fā)病：老西的妻子（ 62歲）、大兒子（ 30歲）、二兒子（ 28歲）、 1個媳婦（ 26歲）、 2個孫子（ 1個 8歲， 1個 6歲）、1個孫女（ 3歲）等 7人未發(fā)病。 老西的女兒 （ 36歲， 9月 29日發(fā)病， 10月 1日死亡）： ? 發(fā)病前參加過小娟和小娟父親的葬禮，看望過病后的小娟媽媽和大哥 ? 病后在家由家人照顧。 老西 （ 9月 30日發(fā)病） ? 發(fā)病前參加過小娟和小娟父親的葬禮，看望過病后的小娟媽媽和大哥。病后由家人照顧。 進一步流行病學調(diào)查 8 ? 第四戶 ：老西的妹夫（男， 55歲，牧民，藏族）： 家中 1人， 1人發(fā)病，無死亡。 進一步流行病學調(diào)查 9 ? 第五戶 ：小紅（女， 37歲，牧民，藏族）家： 家中 7人，發(fā)病 5人，死亡 1人。 小紅 （ 10月 4日發(fā)病， 6日死亡） ? 發(fā)病前照顧過生病后的老西的三兒子 小紅的小妹 （ 20歲， 10月 5日發(fā)?。? ? 發(fā)病前照顧過生病后的老西的三兒子 小紅的大姐 （ 38歲， 10月 6日發(fā)?。? ? 發(fā)病前照顧過生病后的老西的三兒子 小紅的父親 （ 62歲，村醫(yī)， 10月 7日發(fā)?。? ? 發(fā)病前照顧過生病后的老西的三兒子，也照顧過家中 3個病后的女兒 小紅的丈夫 （ 25歲， 10月 7日發(fā)病） ? 發(fā)病前與生病的妻子小紅一直居住在一起 小紅及家人并后，均由其他家人照顧 戶號 姓名 性別 年齡 可能的傳播來源 發(fā)病時間 死亡時間 恢復時間 1 老丁（村醫(yī)） 男 52 宰殺羊，被羊感染 910 913 2 小娟 女 25 獺體蚤叮咬 913 916 小娟父親 男 61 接觸小娟？ 918 921 小娟母親 女 56 接觸小娟？接觸小娟父親 922 1023 小娟大哥 男 35 接觸小娟？接觸小娟父親 921 1028 3 老西 男 67 接觸小娟母親或哥哥 930 1030 老西外孫 男 15 接觸小娟母親或哥哥 928 930 老西女兒 女 36 接觸小娟母親或哥哥 929 101 老西兒子 男 25 接觸小娟母親或哥哥 929 101 4 老西妹夫 男 55 接觸老西 105 1029 5 小紅 女 37 接觸老西兒子？ 103 106 小紅小妹 女 25 接觸老西兒子？ 接觸小紅 105 1029 小紅大姐 女 38 接觸老西兒子？ 接觸小紅 106 1029 小紅丈夫 男 25 接觸小紅？ 106 1029 小紅父親（村醫(yī)） 男 62 接觸老西兒子？ 接觸小紅？ 107 1031 表 3： 2021年 M村不明原因病人傳播來源與轉(zhuǎn)歸 （病人全部是藏族，牧民，所有病例的暴露時間均不清楚） ?問題 10：病例間的傳播關系是否明確？如果繪制病例之間的傳播關系圖？ 0123456789101112131415161718192091 92 93 94 95 96 97 98 99 910 911 912 913 914 915 916 917 918 919 920 921 922 923 924 925 926 927 928 929 930 101 102 103 104 105 106 107 108 109 1010老丁家 小娟家 老西家 小紅家 老西妹夫宰 殺 山 羊 后老 丁 ( M / 6 2 Y )發(fā) 病 ： 9 1 0死 亡 ： 9 1 3小 娟 ( F / 2 5 Y )發(fā) 病 ： 9 1 3死 亡 ： 9 1 6自 斃 旱 獺 游 離 跳 蚤M a d e b y C F E T P 2 0 0 6 / 5小 娟 父 親 ( M / 6 3 Y )發(fā) 病 ： 9 1 8死 亡 ： 9 2 1小 娟 母 親 ( F / 5 6 Y )發(fā) 病 ： 9 2 2小 娟 哥 哥 ( F / 3 2 Y )發(fā) 病 ： 9 2 1老 西 ( M / 6 7 Y )發(fā) 病 ： 9 3 0老 西 兒 子 ( M / 2 5 Y )發(fā) 病 ： 9 2 9死 亡 ： 1 0 1小 紅 ( F / 3 7 Y )發(fā) 病 ： 1 0 3死 亡 ： 1 0 6老 西 妹 夫 ( M / 5 5 Y )發(fā) 病 ： 1 0 5小 紅 父 親 ( M / 6 2 Y )發(fā) 病 ： 1 0 7死 亡 病 例非 死 亡 病 例直 接 傳 播可 能 傳 播可 疑 傳 播老 西 女 兒 ( F / 3 6 Y )發(fā) 病 ： 9 2 9死 亡 ： 1 0 1老 西 外 孫 ( M / 1 5 Y )發(fā) 病 ： 9 2 8死 亡 ： 9 3 0小 紅 丈 夫 ( M / 2 5 Y )發(fā) 病 ： 1 0 6小 紅 大 妹 ( F / 2 0 Y )發(fā) 病 ： 1 0 5小 紅 大 姐 ( F / 3 8 Y )發(fā) 病 ： 1 0 6?問