【正文】 點出發(fā) ,我們重點采取下列措施。 有計劃、有組織地對護士進行“三基”訓(xùn)練 ,結(jié)合醫(yī)院的需求 ,派護士外出進修或參觀學(xué)習(xí) ,提高護士綜合素質(zhì)。 加強責(zé)任心、培養(yǎng)敬業(yè)精神 對責(zé)任心不強、粗心的護士 ,在運用制度進行約束的同時 ,幫助她們認識護理文書質(zhì)量的重要性 。 充分發(fā)揮護理管理人員的領(lǐng)導(dǎo)與指導(dǎo)作用 查護理病歷的書寫情況 ,每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用 ,檢查動態(tài)書寫情況 ,發(fā)現(xiàn)問題及時改正。 ,進行全面質(zhì)量考核 ,各病區(qū)每周自查 ,護理部每月專項檢查 ,并進行護理書寫質(zhì)量反饋和整改要求。篇二：護理整改措施 護理整改措施 在今年 8 月份我院迎來上級領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)專家對我院進行檢查指導(dǎo)。護理存在問題： 大部分“護理文件資料”無制定日期；《分級護理制度》未更新；“采血室”無顯著標(biāo)示；《護理不良事件記錄》為“ 0”記錄，無“缺陷記錄”；輸液室無《輸液巡視記錄》；《社區(qū)出診服務(wù)記錄》用“圓珠筆”記錄，《操作記錄單》“無生命體征”評估、《家庭治療操作處置單》不規(guī)范。在采血室明顯位置 懸掛“標(biāo)示”；護理質(zhì)量的質(zhì)控實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部－護士長－全體護士的三級質(zhì)量管理監(jiān)控，落實護理質(zhì)量的持續(xù)改進，加強專項質(zhì)控，落實糾紛缺陷管理，使用北京市護理質(zhì)控中心統(tǒng)一下發(fā)的《護理不良事件上報登記表》，鼓勵職工主動上報“護理不良事件”；加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態(tài)。按照《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)與管理分冊》中“護理文件書寫要求”制定“社區(qū)出診服務(wù)記錄”；完善社區(qū)出診服務(wù)規(guī)范、護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程。整改結(jié)果： 對《護理文件資料》進行修改并添加制定日期。 在“采血室”明顯位置懸掛標(biāo)示。 按要求規(guī)范護理文件書寫，制定 “社區(qū)出診服務(wù)記錄”。（ 9）醫(yī)護配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。比如醫(yī)師記錄引流量為 200ml，而護士記錄為 150ml；護士記錄鼻腔無出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。（ 10）缺少必要的記錄內(nèi)容。 2 護理文書書寫存在問題的原因分析 醫(yī)護之間缺少溝通醫(yī)生和護士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等的不一致。 習(xí)慣代替了合法性如醫(yī)生在上午 9 點下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導(dǎo)尿，而護士憑自己的臨床經(jīng)驗覺得下午輸完液以后拔除尿管妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護理記錄單不相符的現(xiàn)象。 護士觀念淡薄，缺乏保護的沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認 識到它是重要的法律依據(jù)，使得護理記錄不嚴謹。 部分護理人員低下護士觀察病人的以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。因此要客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地完成護理文書書寫。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。 加強檢查指導(dǎo)、督促和考核護理部、護士長、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對護理文書書寫進行檢查和指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時修改，在檢查和指導(dǎo)的過程中，要堅持護理記錄必須遵循客觀事實的原則。 做你所寫，寫你所做 第二篇：護理文書整改措施 篇一：醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施護理文件書寫中存在的不足及整改措施 護理病情記錄 ,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護理的全過程 ,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載 ,它是病歷的重要組成部分 ,為提高我院護理文書書寫質(zhì)量 ,提高整體醫(yī)療水平。 1 材料與方法 從 2021 年 1 月至 2021 年 12 月病案室入檔的病歷中隨機抽查 800份 ,運行病歷 200 份 ,針對護理方面的內(nèi)容 ,即體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單等 ,按醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范要求認真檢查 ,對發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析。其中 :(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等情況 59份 (%)。(3)過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為 15份 (%)與 11份 (%)。其中 :(1)體溫與病程記錄不符 23 份 (%)。(3)格式書寫錯誤 17 份 (%)。 民營醫(yī)院護 理文件書寫中存在的不足及整改措施 護理病情記錄 ,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護理的全過程 ,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載 ,它是病歷的重要組成部分 ,為提高我院護理文書書寫質(zhì)量 ,提高整體醫(yī)療水平。 1 材料 與方法 從 2021 年 1 月至 2021 年 12 月病案室入檔的病歷中隨機抽查 800份 ,運行病歷 200 份 ,針對護理方面的內(nèi)容 ,即體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單等 ,按醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范要求認真檢查 ,對發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析。其中 :(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等情況 59份 (%)。(3)過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為 15份 (%)與 11份 (%)。其中 :(1)體溫與病程記錄不符 23 份 (%)。(3)格式書寫錯誤 17 份 (%)。 護理文書是護士對護理對象所實施的一系列護理活動的真實體現(xiàn)。 (1)為了保持頁面清潔 ,刮去原來的字跡或重新整頁抄寫 ,尤其對一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進行涂改 ,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛 ,其可信度低 。 客觀性缺陷 護士對 主觀與客觀的判斷相混淆 ,對動態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確、用詞不恰當(dāng)?shù)?。此?,護理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。 準(zhǔn)確性缺陷 護理記錄中 ,應(yīng)不斷對病人進行評估 ,使護理記錄能反映病人的現(xiàn)狀 ,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的 ,護士對壓瘡進行了詳細觀察 ,但其記錄為“骶尾部有壓瘡 ,已給予處理” ,而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄 ,相 應(yīng)的護理措施及動態(tài)效果評價也未作詳細記錄