【正文】 ，尚未傳矚時，舌苔往往不起明顯變化，而仍見薄白苔。舌淡苔白，常見于里寒證。 黃苔 ：主熱證、里證。一般來講，苔色越黃，反映熱邪越重，淡黃 為熱輕，深黃為熱重，焦黃為熱結(jié)。由于黃苔主熱主里，因此黃苔又常與紅絳舌并見。 灰苔 ：主里證，可見于里熱證，亦可見于寒濕證。灰苔可由白苔轉(zhuǎn)化而來，也可與黃苔同時并見。 黑苔 ：主里證，主熱極又主寒盛。若苔黑而燥裂，甚則 生芒刺，多為熱極津枯；苔黑而潤滑，則多屬陽虛寒盛。 厚薄 ：苔質(zhì)的厚薄，以 “ 見底 ” 和 “ 不見底 ” 為標(biāo)準(zhǔn)，也就是透過苔能隱隱見到舌體的為薄苔，不能見到舌體的為厚苔。一般說，疾病初起，病邪在表，病情較輕者，舌苔多?。欢⌒皞骼?，病情較重，或內(nèi)有食飲痰濕積滯者，則舌苔多厚。 潤燥 ：正常舌苔是潤澤的，為津液上承之征象。苔面干燥，望之枯涸，捫之無津，稱為燥苔，更甚者有粗糙刺手感覺的又稱糙苔，是津液不能上承所致，多見于熱盛津傷或陰液虧耗的病證；但也有因陽氣虛不能化津上潤而苔反燥者。 舌苔由燥轉(zhuǎn)潤，往往是熱邪漸退或津液漸復(fù)之象，表示病情好轉(zhuǎn)；若由潤變燥，則表明津液已傷，熱勢加重，或邪從熱化。 腐苔，苔質(zhì)顆粒較大，松軟而厚，形如豆腐渣堆積舌面，刮之易脫，多由陽熱有余，蒸騰胃中腐濁邪氣上升而成，常見于食積、痰濁等病。若舌苔驟然退去，不再復(fù)生，以致舌面光潔如鏡，即為光剝舌，又叫 “ 鏡面舌 ” ，是胃陰枯竭、胃氣大傷的表現(xiàn)。若花剝而兼有膩苔者，說明痰濁未化，正氣已傷，病情較為復(fù)雜。察舌苔之有根、無根對辨邪正虛實，胃氣的有無有重要意義。 望舌時，還應(yīng)注意光線的亮暗，伸舌的姿勢，以及是否染苔等。 ② 伸舌姿勢 ：要求自然地將舌伸出口外，充分暴露舌體，舌尖略向 下，舌面向兩側(cè)展平，不要卷縮，也不要過分用力外伸，以免影響舌質(zhì)的顏色。如烏梅、橄欖等能使舌苔染黑，黃連、核黃素等藥物可將舌苔染黃，吸煙可將舌苔染灰等。 另外，飲食的磨擦或是刮舌，可使苔由厚變薄，進(jìn)熱飲食或刺激性食物，可使舌質(zhì)變紅；鼻塞或張口呼吸的病人，舌面多干燥等，應(yīng)予鑒別。一般說，察舌質(zhì)，重在辨內(nèi)臟的虛實；察舌苔，則重在辨病邪的深淺與胃氣的存亡。 ② 分辨病位的深淺在外感疾病中，舌苔的厚與薄，常足以反映病位的深淺。如黃苔多是熱，白苔多是寒，腐膩苔多屬食積痰濁為病。 ④ 推斷病勢的進(jìn) 退由于舌苔變化，反映著正邪的消長與病位的深淺，所以察舌苔可以推斷病勢的進(jìn)退。皮膚居一身之表，內(nèi)合于肺，衛(wèi)氣循行其問，而為機(jī)體的屏障。除此而外，更要注意斑疹、白痦及癰疽疔癤等病證變化。若稀疏松浮，為病邪輕淺；稠密緊束，壓之不褪色，則為熱毒深重；疹點(diǎn)疏密不勻，或先后不齊，或見而即陷者，多為正氣不足，病 邪內(nèi)陷的危候。多系濕郁肌表，汗出不徹所致。其中，發(fā)病局部范圍較大，紅腫熱痛，根盤緊束者為癰，屬陽證；若漫腫無頭，部位較深，皮色不變者為疽，屬陰證；若范圍較小，初起如粟如米，根腳堅硬，或麻或癢或木，頂白而痛者為疔；若起于淺表，形小而圓，紅腫熱痛不甚，化膿即軟者為癤。了解排出物的色、質(zhì)、量及其有關(guān)變化情況，是進(jìn)行辨證分析的必要參考資料。 因為寒凝則陽氣不運(yùn)，機(jī)能衰退，水濕不化，致使水液澄澈清冷，排出物質(zhì)清稀；而熱邪熏灼，煎熬津液，所以排出物見黃濁而稠黏。聽聲音，主要是聽患者語言氣息的高低、強(qiáng)弱、清濁、緩急等變化。嗅氣味，主要是嗅病人的口氣、分泌物與排泄物的異常氣味，以鑒別疾病。一般來說，語聲高亢宏亮，多言而躁動者，屬實證、熱證；語聲低微無力，少言而沉靜者，屬虛證、寒證。語聲重濁，常見于外感，亦見于濕濁阻滯 ，為肺氣不宣，氣道不暢所致。 （ 2） 語言錯亂 “ 言為心聲 ” ，語言錯亂多屬于心的病變。若言語粗魯，狂妄叫罵，失卻理智控制者為狂言，常見于狂證，是痰火擾心所致；喃喃自語，講話無對象，見人便停止者是獨(dú)語，常見于癲證，多是心氣虛，精不養(yǎng)神的表現(xiàn)；語言謇澀，多屬于風(fēng)痰上擾的病證。 （ 2）哮與喘 呼吸困難，短促急迫，甚則鼻翼煽動，或張口抬肩不能平臥的成為喘。 喘有虛實之分。 （ 3）少氣與嘆息 呼吸微弱，氣少不足以息的，稱為 “ 少氣 ” ，多因氣虛所致；胸中郁悶不舒，發(fā)出長嘆的聲音，稱為 “ 嘆息 ” （古稱太息），多因情志抑郁，肝失疏泄所致。聞診時應(yīng)注意其聲響，以及有無痰聲等變化。呈陣發(fā)性，咳而氣急，連聲不絕，終止時作鷺鷥叫聲的，稱為 頓咳（百日咳 ）；咳聲如犬吠，多為 白喉。 、噯氣 呃逆、噯氣都是胃氣上逆所致，但臨床表現(xiàn)不同，主病亦略有差異。呃聲高亢而短，響亦有力，多屬實熱；呃聲低沉而長，氣弱無力，多屬虛寒。若久病胃氣衰敗，出現(xiàn)呃逆，聲低無力，則屬危證。 可由宿食不化，肝胃不和，胃虛氣逆等原因引起。 （二）嗅氣味 口氣臭穢，多屬胃熱，或消化不良，亦見于齲齒、口腔不潔等；口氣酸餒，多是胃有宿食；口氣腐臭，多是牙疳或有內(nèi)癰。 三、問診 問診，是醫(yī)生對病人或其家屬、親友進(jìn)行有目的查詢病情的一種診察方法。主訴，是病人自覺最為痛苦的一個或幾個主要癥狀。問診既要抓住重點(diǎn)，又要了解一般。 有關(guān)疾病的很多情況，如病人的自覺癥狀、起病過程、治療經(jīng)過、生活起居、平素體質(zhì) 以及既往病史、家族病史等，只有通過問診才能了解。 首先要問一般情況。 其次問起病。如起病的時間、原因及癥狀，癥狀的部位及性質(zhì)，突然發(fā)病或起病緩慢，有何誘因等。 此外，病人的生活習(xí)慣、飲食嗜好等也能影響病情，故與疾病有關(guān)的生活起居情況 ，也應(yīng)詢問。現(xiàn)在癥狀，是病人就診當(dāng)時的全身痛苦，是病人所患疾病現(xiàn)狀重要的方面。主要有： （一）問寒熱 寒熱 ，即惡寒發(fā)熱，是疾病中較為常見的癥狀。若雖怕冷，但加衣被或近火取暖而有所緩解者，又稱為 畏寒。 惡寒與發(fā)熱的產(chǎn)生 ，主要決定于病邪的性質(zhì)和機(jī)體的陰陽盛衰兩個方面?？傊?寒為陰象，熱為陽征 。 問寒熱，首先要問病人有沒有惡寒發(fā)熱的癥狀。 疾病初起即有惡寒發(fā)熱，多見于外感表證，是外邪客于肌表，衛(wèi)陽與邪氣相爭 的反映。 外感風(fēng)寒常表現(xiàn)為惡寒重發(fā)熱輕， 因寒邪束表傷陽，所以表現(xiàn)為寒性反應(yīng)為主的惡寒重。 外感風(fēng)熱常表現(xiàn)為發(fā)熱重惡寒輕 ，因風(fēng)熱為陽邪，陽邪致病則陽盛，故發(fā)熱重。 表證寒熱的輕重，不僅與病邪性質(zhì)有關(guān)，而且與正氣的盛衰亦有密切關(guān)系。 在疾病過程中，病人 唯感 畏寒而不發(fā)熱，多屬虛寒證。寒邪直中臟腑，陽氣被傷，也可見畏寒或病變部位冷痛，此即所謂 “ 陰盛則寒 ” 。多見于風(fēng)寒入里化熱，或風(fēng)熱內(nèi)傳的里實熱證。 ” 常兼有多汗、煩渴等癥。臨床常見有三種情況： 陰虛潮熱： 每當(dāng)午后或入夜即發(fā)熱，屬于 “ 陰虛生內(nèi)熱 ” ，且以五心煩熱為特征，甚至有熱自深層向外透發(fā)的感覺，故又稱 “ 骨蒸潮熱。 濕溫潮熱： 以午后熱甚，身熱不揚(yáng)為特征。多伴有胸悶嘔惡、頭身困重、大便溏薄、苔膩等癥。常兼見腹?jié)M痛拒按，大便燥結(jié)，手足汗出，舌苔黃燥、甚則生芒刺等癥。 長期低熱的病機(jī)是復(fù)雜的。 氣虛發(fā)熱，除表現(xiàn)為發(fā)熱日久不止和熱度不高以外，還可見面色 白、食少乏力、短氣懶言、勞倦則甚、舌淡、脈虛弱等癥，多因脾氣虛損，中氣下陷，清陽不升，郁而為熱。為邪氣雖不太盛，正氣確也不強(qiáng)，邪氣既不能侵入于里，正氣也不能祛邪使之出表，正邪交爭的表現(xiàn)。由于瘧邪伏藏于半表半里之間，入與陰爭則寒，出與陽爭則熱，故其病寒熱往來，休作有時，并常有頭痛欲裂、汗出熱退、持續(xù)反復(fù)、經(jīng)久不愈的特點(diǎn)。出汗的病變，在外感證和內(nèi)傷證中都可以見到。表證無汗，多屬外感寒邪 ，如傷寒表實證之類，寒主收斂，使腠理致密，汗孔閉塞所致； 表證有汗，多屬外感風(fēng)邪，如太陽中風(fēng)證 之類；又如外感風(fēng)熱，以及衛(wèi)陽虛弱，復(fù)感外邪的表證，都可以見到出汗，因風(fēng)性開泄，熱性升散，均可使腠理疏松而汗出。 經(jīng)常汗出不止，活動后更甚的是自汗，多因氣虛衛(wèi)陽不固所致，故常伴有神疲、乏力、氣短，畏寒等陽氣 虛損的癥狀。 汗出量多，津液大泄，又稱為 “ 大汗 ” 和 “ 脫汗 ” ，其病變有寒熱虛實之不同。 先見全身戰(zhàn)栗，幾經(jīng)掙扎，繼之汗出的為戰(zhàn)汗。如汗出熱退，脈靜身涼， 是邪去正安的好轉(zhuǎn)現(xiàn)象；若汗出而煩躁不安，脈來疾急，為邪勝正衰的危候。若見老年人氣喘的頭額汗出，則多為虛證。還有風(fēng)痰或風(fēng)濕之邪阻滯經(jīng)脈，或營衛(wèi)不周，或氣血不和所致 的半側(cè)身體出汗 ，或見于左側(cè)，或見于右側(cè)，或見于上半身，或見于下半身。 臨床上除應(yīng)辨別以上各種汗癥外，還應(yīng)注意辨別冷汗與熱汗。 （三）問頭身 頭為諸陽之會，腑為髓之海，十二經(jīng)脈與奇經(jīng)八脈大都與頭部有聯(lián)系，尤其是三陽經(jīng)，直接循行于頭部。氣血精液虧損，不能上榮于頭，致使腦海空虛，也可以發(fā)生頭痛，則屬于虛證。如 頭項痛屬太陽經(jīng)，前額痛屬陽明經(jīng)，頭側(cè)痛屬少陽經(jīng)，頭頂痛屬厥陰經(jīng)等。疼痛獨(dú)見于足跟，甚則掣及腰脊者，多屬腎虛。其形成，有因?qū)嵍峦吹?，如感受外邪、氣滯血瘀、痰濁凝滯、蟲積食積等；也有因虛致痛的，如氣血不足，或陰精虧損。 （ 1）脹痛 脹痛，即脹且痛者，多屬氣滯。 （ 2）重痛 疼痛并有沉重的感覺稱為重痛，多為濕滯經(jīng)脈所致。 （ 3）刺痛 刺痛即疼痛如針刺。 （ 4）絞痛 痛如絞割，是為絞痛。如心血瘀阻引起的真心痛，蛔蟲上竄引起的脘腹痛，石淋引起的小腹痛等。常見于兩脅或脘部。 （ 6）冷痛 痛有冷感而喜暖的為冷痛。 （ 7）隱痛 疼痛不劇烈，可以忍耐，卻綿綿不休，持續(xù)時問較長，一般多是氣血不足，陰寒內(nèi)生，氣血運(yùn)行滯澀而成。 （ 8）掣痛 抽掣或牽引而痛，即為掣痛，多由筋脈失養(yǎng)或阻滯不通所致，因肝主筋，故掣痛多與肝病有關(guān)。一般來說，新病疼痛，持續(xù)不解，或痛而拒按 ，多屬實證；久病疼痛，時有緩止，或痛而喜按，則多見于虛證。 （ 1）胸痛 （ 2）脅痛 （ 3）脘痛 脘，指上腹，是胃所在部位，又稱 “ 胃脘 ” 。臍以上為大腹，屬脾胃；臍以下為小腹，屬腎、膀胱、大小腸及胞宮；小腹兩側(cè)為少腹，是肝經(jīng)經(jīng)脈所過。 腹痛，有虛有實，如寒 凝、熱結(jié)、氣滯、血瘀、食滯、蟲積等，多為實證；至于氣虛、血虛、虛寒等，概屬虛證。 因風(fēng)、寒、濕邪阻塞經(jīng)脈者，或瘀血阻絡(luò)者均為 實證 ；因腎精氣不足或陰陽虛損不能溫煦、滋養(yǎng)而致者則 為虛證 。 口渴與否，常反映著人體津液的盛衰及輸布狀況。應(yīng)根據(jù)口渴的特點(diǎn)、飲水的多少及有關(guān)兼癥加以分析辨別。 了解患者食欲狀況、進(jìn)食多少，對于判斷病體的脾胃功能以及疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，有較重要的臨床意義。若食少見于久病，兼有面色萎 黃、形瘦、倦怠等癥者，屑脾胃虛弱；而食少伴有胸悶、腹脹、肢體困重、舌苔厚膩者， 則多是脾濕不運(yùn) 。婦女懷孕，亦可有厭食的反應(yīng)， 多因妊娠后沖脈之氣上逆，胃失和降所致 。 食欲過于旺盛，食后不久即感饑餓者，為消谷善饑，往往身體反見消瘦，這是 胃火熾盛， 腐熟太過所致；有饑餓感，但不想吃，或進(jìn)食不多者，稱為饑不欲食，多因 胃陰不足 ，虛火上擾所致；易饑多食，但大便溏瀉，消化不好，屬 胃強(qiáng)脾弱。婦女妊娠偏嗜某種食物，一般不屬病態(tài)。若久病之人，本不能食，但突然反而暴食，這是中焦脾胃之氣將絕的征象，稱為 “ 除中 ” ，也是 “ 回光返照 ” 的征兆之一?？诳啵嘁娪跓嶙C，特別是 常見于肝膽實熱的病變 ；口甜而膩， 多屬脾胃濕熱 ；口中泛酸， 多為肝胃蘊(yùn)熱 ；口中酸餿， 多為食積內(nèi)停；口淡乏味，常見于脾虛不運(yùn)。大便干燥堅硬，排出困難，排便間隔時間長，便次減少，稱為便秘，多是熱結(jié)腸道，或津虧液少，或氣液兩虧，以致大腸燥化太過，傳導(dǎo)不行所致；大便稀軟不成形，甚則呈水樣，便次增多，間隔時間相對縮短，稱為 溏泄或泄瀉，常見于 脾失健運(yùn)，小腸不能分清別濁，水濕直趨大腸的病證；大便先干后溏，多屬脾胃虛弱；大便時干時稀，多為肝郁脾虛、肝脾不和；水糞夾雜，下利清谷或五更泄瀉，多為脾腎陽虛、寒濕內(nèi)盛；瀉下黃糜，多屬大腸濕熱；大便夾有不消化食物，酸腐臭穢，多是傷食積滯；老年人大便不干不稀，而只是排便困難的，多屬氣虛。 尿量過多，其病在腎，多屬虛寒，也常見于消渴證。小便不暢， 點(diǎn)滴而出為癃 ；小便不通， 點(diǎn)滴不出的為閉 ，一般統(tǒng)稱為 “ 癃閉 ” ，若因濕熱下 注，或瘀血、結(jié)石阻塞者，多屬實證；若因腎陽不足，不能氣化，或腎陰虧損，津液內(nèi)虛者，多屬虛證。小便數(shù)而大便硬，多是脾約病。 小便時尿道疼痛，并常伴有急迫、艱澀、灼熱等感覺的，多是濕熱下注的淋證；小便后自覺空痛，多屬腎氣虛衰；尿后余瀝不盡，不自主地排尿，或不能控制的尿滴瀝，稱為 “ 尿失禁 ” ，多屬腎氣不固， 若伴見神志昏迷，則多是危重證候。 （七）問睡眠 詢問睡眠的異常變化，?？闪私鈾C(jī)體的陰陽盛衰。 又稱 “ 不寐 ” 或 “ 不得眠 ” ，是以經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或時時驚醒睡而不安穩(wěn)，甚至徹夜不眠為特征的證候 睡意很濃，經(jīng)常不自主地入睡，稱為嗜睡，多見于陽虛陰盛、痰濕困滯的病證。 （ 2）耳聾 即病人聽覺喪失的癥狀，可由耳嗚發(fā)展而成。 （九）問經(jīng)帶 應(yīng)注意詢問月經(jīng)的周期、行經(jīng)的天數(shù)、經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)及其兼證。 （ 1）經(jīng)期 （ 2）經(jīng)量 （ 3）色質(zhì) （ 4）行經(jīng)腹痛 正常情況下，婦女陰道內(nèi)應(yīng)有少量乳白色或透明狀、無臭的分泌物，有濡潤陰道壁的作用。其中色白、量多淋漓者，為白帶；白帶中混有血液，赤白分明者，為赤白帶；帶下淡紅黏稠，似血非血者，稱為赤帶；帶下色淡黃、黏稠臭穢者，是為黃帶。