【正文】 ........................................................................25 血液凈化質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ....................................................................28 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ....................................................................30 輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ...........................................................................33 病理專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ....................................................................35 八、 考核方法和獎(jiǎng)懲制度 .............................................................................. 37 九、 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ...................................................................... 37 十、 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)控制辦法： .......................................................... 41 1 XX醫(yī)院醫(yī)療 質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。 ..................................................................................... 6 目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。 .................................................................... 5 目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。 ........................................... 5 目標(biāo)五：提高用藥安全。 ........ 5 目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。 XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn) 方案 （ ） 1 （目錄） 一、 實(shí)施依據(jù) ................................................................................................... 1 二、 指導(dǎo)思想 ................................................................................................... 1 三、 管理體系 ................................................................................................... 1 四、 醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 .................................................................................... 3 五、 住院患者十大安全目標(biāo) ............................................................................ 4 目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。 ................................. 4 目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。 ............ 5 目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。 ....................................................................................................... 5 目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。 .............................................................................. 5 目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 ........................................................................... 6 目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。 建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。 （二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。 （四）質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專 門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。 （一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和 相關(guān)職能部門(mén)主任及各科科主任 組成，院長(zhǎng)任主任， 業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)任副主任， 院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。 （ 3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。 （ 5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。 醫(yī)務(wù)科等職能部門(mén)職責(zé) （ 1）醫(yī)務(wù)科 等質(zhì)量控制部門(mén)接受主管 業(yè)務(wù) 院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。 （ 3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管 業(yè)務(wù) 院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。 （ 5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效掛鉤?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下： （ 1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他 中級(jí)以上職稱 相關(guān)人員 35人組成。 （ 3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、 三級(jí)醫(yī)師 查房 制度、會(huì)診制度和 疑難 病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。 （ 2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。 （ 4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。 （ 6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。 （ 8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a. 建議專科就診； ； c. 收住院。 （ 10）按?？剖罩尾∪?。 病房住院醫(yī)師 （ 1）病人入院 30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。 （ 3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人 24小時(shí)、危重病人 6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成 ，急診 手術(shù) 病人術(shù)前完成）。 （ 5） 24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、 血電解、 胸 片 和其它所需的專科檢查。 （ 7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （ 9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。 病房主治醫(yī)師 （ 1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。 （ 4）及時(shí) 檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。 （ 6）待診病人在入院 1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診 或遠(yuǎn)程專家會(huì)診 。 （ 8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備， 包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)， 按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。 （ 9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。 病房主任（副主任）醫(yī)師 （ 1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 （ 3）對(duì)新入院的普通病人要求 72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房 1— 2次。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷 思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。 （ 5）疑難病例及入院 1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診 。 （ 7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。 （ 8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。 四、 醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 （一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管 理 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。 人力資源管理：按照二級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。 改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。 （二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理： 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì) 4 量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分 重要。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。 抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。 抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。 ⑵抓 好查對(duì)工作。 ⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。 ⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。 ⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝 通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 ⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。 ⑿在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。 (三 )終 末 醫(yī)療質(zhì)量管理： 單病種管理： （ 1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見(jiàn)多發(fā) 病疾病順位排列前 5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。 （ 3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。 質(zhì)量指標(biāo)管理 :醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功 率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無(wú)菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。 進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)診療活動(dòng)的查對(duì)制度，在抽血、給藥、或輸血時(shí)，至少同時(shí)使用兩種患者識(shí)別方法，不得僅以房號(hào)作為識(shí)別依據(jù)。 在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前，責(zé)任者都要主動(dòng)與患者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以保證正確的患者，實(shí)施正確的操作。 建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)識(shí)制度，在診療活動(dòng)中使用“腕帶“，作為各項(xiàng)診療操作前辯識(shí)病人的一種手段。 正確執(zhí)行醫(yī)囑， 一般 不使用口頭或電話 通 知的醫(yī)囑。 接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范，完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的 姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。 建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)必須的文件資料與物品（如病歷、 影像 資料、術(shù)中特殊用藥等）均以備妥。 目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。 目標(biāo)五：提高用藥安全。 病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過(guò) %的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒等高危藥品必須單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)志。 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)，都有嚴(yán)格的二人核對(duì)、簽名程序，認(rèn)真遵循。 病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護(hù)師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。 藥師應(yīng)為門(mén)診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。 目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。 “危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室，各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門(mén)的急、危重癥患者。 目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。 認(rèn)真實(shí)施跌倒防范制度并建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度。如果人力配備不足，管理者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人力危機(jī)值報(bào)告制度。 認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施。 目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。 醫(yī)院要倡導(dǎo)主動(dòng)報(bào)告不良事件。 積極參加 衛(wèi)生部醫(yī)政司的 自愿、