【正文】 極準(zhǔn)備手術(shù)。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機(jī)制?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%?？己朔椒案倪M(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及我院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細(xì)則》等相關(guān)文件，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由醫(yī)務(wù)科及藥劑科制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進(jìn)的措施及記錄。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、落實。檢查標(biāo)準(zhǔn)6:落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十五項核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工。檢查標(biāo)準(zhǔn)5:加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。檢查標(biāo)準(zhǔn)4:麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。檢查標(biāo)準(zhǔn)3:加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，有原始資料記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。（二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效?？己朔椒案倪M(jìn)措施措施：分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計劃，實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?？己朔椒案倪M(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理?？己朔椒案倪M(jìn)措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄?？己朔椒案倪M(jìn)措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案》，結(jié)合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計劃》，并在實施過程中不斷完善。九、堅持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服務(wù)意識，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，完善并實施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、護(hù)理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護(hù)、藥、技等全員培訓(xùn)計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。牢固樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。：醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)學(xué)倫理、藥事管理與藥物治療、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、護(hù)理質(zhì)量管理、醫(yī)學(xué)設(shè)備管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化職能科室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴(kuò)大院質(zhì)量控制辦公室職能，設(shè)立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。，實行院科二級負(fù)責(zé)制?！∫?、 實施依據(jù)：衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則》（2012版）衛(wèi)生部“三好一滿意”服務(wù)要求。醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案（2017年1月） 醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。上級醫(yī)政管理部門管理文件要求二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機(jī)制。三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育?！∷?、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、控制及追溯機(jī)制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。六、加強(qiáng)重點部門及重點崗位的管理。七、依法加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理和監(jiān)督評價管理。八、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護(hù)理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。十、切實加強(qiáng)臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。十一、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（一） 非手術(shù)科室（二） 手術(shù)科室（三） 門診部（四） 急診科（五） 重癥醫(yī)學(xué)科（六） 感染性疾病科（七） 檢驗科（八） 病理科（九） 醫(yī)學(xué)影像科（十） 藥劑科（十一） 輸血（十二） 醫(yī)院感染（十三） 質(zhì)控辦（十四） 介入診療（十五） 血液凈化（十六） 新生兒科（十七） 護(hù)理（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十五項核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評價?？己朔椒案倪M(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及我院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，由醫(yī)務(wù)科及藥劑科制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進(jìn)的措施及記錄?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機(jī)制?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評價機(jī)制。檢查標(biāo)準(zhǔn)7：開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。結(jié)合臨床診療實際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎（成人、兒童）、腦梗死是必須實行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種?？己朔椒案倪M(jìn)措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進(jìn)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各手術(shù)科室應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立三、四級手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制度，特殊手術(shù)審批，重大手術(shù)備案制度，要求全面、細(xì)致，病歷中詳細(xì)記載，準(zhǔn)確記錄?？己朔椒案倪M(jìn)措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進(jìn)行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，建立復(fù)蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性?？己朔椒案倪M(jìn)措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理?？己朔椒案倪M(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示?！z查標(biāo)準(zhǔn)7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。檢查標(biāo)準(zhǔn)8:有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)9: 采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日考核方法及改進(jìn)措施：對診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。（三）門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1:門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。考查主要指標(biāo)：（1）門診掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；（2）門診檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目，自檢查始到出具結(jié)果時間≤30分鐘；（3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時。（2）完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費價目表、掛號收費標(biāo)準(zhǔn)、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。（4）配合院感染科做好院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作。考核方法：（1）檢查首診負(fù)責(zé)制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。改進(jìn)措施：（1）完善和落實便民服務(wù)措施，加強(qiáng)門診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)，加強(qiáng)門診各項咨詢服務(wù)，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè)，服務(wù)熱情。檢查標(biāo)準(zhǔn)3:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。（2）查看普通門診、?？崎T診、專家門診排班表。（2）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥40%。（4）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門診確診能力?？己朔椒ǎ海?）查看門診質(zhì)控組織。（3）門診質(zhì)控組織的活動記錄。（2） 完善落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?？己朔椒ǎ翰榭础堕T診就診病人緊急情況處理預(yù)案》及流程。檢查標(biāo)準(zhǔn)6:開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。（2）患者對醫(yī)師、護(hù)士、藥房、檢驗、放射工作人員服務(wù)滿意度≥90％。（2）拓寬門診服務(wù)功能，以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)移到以健康為主導(dǎo)，從單個病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)移到眾多學(xué)科和全社會參與。檢查標(biāo)準(zhǔn)7:嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。（2）法定傳染病報告率100％。（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零?？己朔椒ǜ倪M(jìn)措施：（1）急診專業(yè)設(shè)內(nèi)、外、兒、眼、耳鼻喉、口腔、皮膚專業(yè)，滿足工作需要?！　。?）根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。改進(jìn)措施：（1）堅持崗前培訓(xùn)制度，急診醫(yī)師須經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)后上崗；（2）值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)下進(jìn)行，加強(qiáng)三級查房制度的落