【正文】 序所在地 該所在地有權(quán)使用證 明材料 1 水源水：自來水 綏濱農(nóng)場(chǎng)綏福路北側(cè)東段255號(hào) 見房產(chǎn)證 復(fù)印件 2 制水間： 粗濾 綏濱農(nóng)場(chǎng)綏福路北側(cè)東段255號(hào) 見房產(chǎn)證復(fù)印件 3 制水間： 精濾 綏濱農(nóng)場(chǎng)綏福路北側(cè)東段255號(hào) 見房產(chǎn)證復(fù)印件 4 制水間： 去離子凈化 綏濱農(nóng)場(chǎng)綏福路北側(cè)東段255號(hào) 見房產(chǎn)證復(fù) 印件 5 制水間： 殺菌 綏濱農(nóng)場(chǎng)綏福路北側(cè)東段255號(hào) 見房產(chǎn)證復(fù)印件 6 灌裝間：灌裝封蓋 綏濱農(nóng)場(chǎng)綏福路北側(cè)東段255號(hào) 見房產(chǎn)證復(fù)印件 7 包裝間：燈檢 綏濱農(nóng)場(chǎng)綏福路北側(cè)東段255號(hào) 見房產(chǎn)證復(fù)印件 8 包裝間：噴嗎 綏濱農(nóng)場(chǎng)綏福路北側(cè)東段255號(hào) 見房產(chǎn)證復(fù)印件 9 包裝間： 包裝 綏濱農(nóng)場(chǎng)綏福路北側(cè)東段255號(hào) 見房產(chǎn)證復(fù)印件 10 成品庫(kù)：成品 綏濱農(nóng)場(chǎng)綏福路北側(cè)東段255號(hào) 見房產(chǎn)證復(fù)印件 注： 1. 本表所報(bào)工序必須覆蓋審查細(xì)則規(guī)定的各工藝要求； 2. 本表需附功能間平面布局圖示、工藝流程圖示、設(shè)備布局圖示。 本 申請(qǐng)人 承諾： 愿意對(duì)申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 10. 本 申請(qǐng)人 按審查細(xì)則要求，提供附件相關(guān)材料 3份 （如有時(shí)）。 9. 本 申請(qǐng)人 已制定必要的質(zhì)量安全管理制度。 8. 本 申請(qǐng)人 已擁有必要的專業(yè)技術(shù)人員、管理人員。 7. 本 申請(qǐng)人 生產(chǎn)工藝流程符合相關(guān)規(guī)定。 6. 本 申請(qǐng)人 生產(chǎn)加工場(chǎng)所已擁有必要的生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施。 5. 本 申請(qǐng)人 生產(chǎn)加工場(chǎng)所各功能間布局符合相關(guān)規(guī)定。 4. 本 申請(qǐng)人 生產(chǎn)加工場(chǎng)所周圍環(huán)境符合相關(guān)規(guī)定。 3. 本 申請(qǐng)人 已獲得必要的生產(chǎn)加工場(chǎng)所。 2. 本 申請(qǐng)人 已組成治理結(jié)構(gòu)。 食品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書目錄 1. 申請(qǐng)人陳述 2. 申請(qǐng)人基本條件和申請(qǐng)生產(chǎn)食品情況表 3. 申請(qǐng)人治理結(jié)構(gòu) 4. 申請(qǐng)人生產(chǎn)加工場(chǎng)所有關(guān)情況 5. 申請(qǐng)人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表 6. 申請(qǐng)人有權(quán)使用的主要檢測(cè)儀器、設(shè)備一覽表 7. 申請(qǐng)人具有的主要管理人員、技術(shù)人員一覽表 8. 申請(qǐng)人各項(xiàng)質(zhì)量安全管理制度清單及其文本 — 3 — 申請(qǐng)人 陳述 1. 本 申請(qǐng)人企業(yè) 名稱已經(jīng) □ 預(yù)先核準(zhǔn) 、□ 登記注冊(cè)。 7. 申請(qǐng)人 提交本申請(qǐng)書一式 3份。 5. 一個(gè)申證單元一套申請(qǐng)材料，一套申請(qǐng) 材料不得包含多個(gè)申證單元。 3. 申請(qǐng)人 署名、印章的名稱應(yīng)與工商行政管理部門預(yù)先核準(zhǔn)或登記注冊(cè)的一致（印章復(fù)印無效）。 — 1 — 食品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書 申請(qǐng)食品 品種 類別及申證單元 飲料 [瓶（桶）裝 飲用水類（飲用純凈水） ] 申請(qǐng)人 名稱 黑龍江寶泉嶺農(nóng)墾金甲山純凈水廠 住 所 黑龍江省鶴崗市綏濱縣綏濱農(nóng)場(chǎng) 龍江綜合樓 14 號(hào) 生產(chǎn) 場(chǎng) 所地址 黑龍江省鶴崗市綏濱縣綏濱農(nóng)場(chǎng)綏福路北側(cè)東段木材廠 255 號(hào) 聯(lián) 系 人 趙長(zhǎng)林 聯(lián)系電話 13796463167 傳真 04683788188 電子郵件 申請(qǐng)日期 2021 年 8 月 7 日 首次申請(qǐng) □ 延續(xù)換證 變更 □ （ 格式文本，自行下載，按法律規(guī)定 和 后附注意事項(xiàng)填寫 ） — 2 — 注意事項(xiàng) 1. 填寫要實(shí)事求是，不得弄虛作假。 2. 用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。 4. 申請(qǐng)生產(chǎn)食品品種 類別及申證單元 按照相應(yīng)審查細(xì)則的規(guī)定填寫。 6. 計(jì)量 單位應(yīng)使用行業(yè)通用的法定計(jì)量單位。 8．申請(qǐng)生產(chǎn)許可證變更時(shí)，只填寫變更部分內(nèi)容。附有效期內(nèi) 名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書 （ 或 營(yíng)業(yè)執(zhí)照） 復(fù)印件 3份 。 附結(jié)構(gòu)圖及 法定代表人、負(fù)責(zé)人或投資人的資格證明或身份證明復(fù)印件 3份 。附生產(chǎn)加工場(chǎng)所有關(guān)情況、平面圖（標(biāo)尺寸、面積等主要參數(shù)）及其有權(quán)使用證明材料各 3份。附周圍環(huán)境平面圖 3份 。附各功能間布局圖復(fù)印件 3份 （標(biāo)尺寸、面積等主要參數(shù)）。附設(shè)備設(shè)施清單，關(guān)鍵設(shè)備標(biāo)有參數(shù)（其中委托檢驗(yàn)的，附委托檢驗(yàn)合同） 3份 。附示意圖復(fù)印件 3份 。附一覽表 3份 。附制度文件清單及文本各 3份（其中擬執(zhí)行企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，需提供備案的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）。 11. 本 申請(qǐng)人 擁有的以上資源，符合規(guī)定條件，能夠適應(yīng)申請(qǐng)生 產(chǎn)的食品品種，單 班生產(chǎn)八小時(shí)：日產(chǎn)量可以達(dá)到 200桶 、月產(chǎn)量可以達(dá)到 6000桶 、年產(chǎn)量可以達(dá)到 60000桶 。 申請(qǐng)人 簽名 /蓋章： 2021年 8月 7 日 — 4 — 申請(qǐng)人 基本條件和申請(qǐng)生產(chǎn)食品情況表 申 請(qǐng) 人 基 本 條 件 匯 總 申請(qǐng)人名稱或預(yù)核準(zhǔn)名稱 黑龍江寶泉嶺農(nóng)墾金甲山純凈水廠 食品 生產(chǎn)許可證 編號(hào) QS230006010066 生產(chǎn)場(chǎng)所地址 黑龍江省鶴崗市綏濱縣綏濱農(nóng)場(chǎng)場(chǎng)部 法定代表人或負(fù)責(zé)人 崔紹民 經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 個(gè)體 營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào) 2330013090221 企業(yè)代碼 L14005729 主要管理和 技術(shù)人員數(shù) 7 人 生產(chǎn)廠房 建成時(shí)間 2021 年 8 月 占地面積 360 ㎡ 建筑面積 300 ㎡ 申 請(qǐng) 生 產(chǎn) 食 品 情 況 申證單元及 食品品種明細(xì) 申證單元： 飲料 [瓶（桶）裝飲用水類（飲用純凈水） ] 桶 裝飲用純凈水 執(zhí)行食品安全標(biāo)準(zhǔn) 或企業(yè) 標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)號(hào) ： GB173231998 檢驗(yàn)項(xiàng)目： 色度 、 渾濁度 、 嗅和味 、 肉眼可見物 、 凈含量 、 PH值、電導(dǎo)率、 高錳酸鉀消耗量、氯化物、 鉛 、 總砷 、 銅 、氰化物、 揮發(fā)性酚游離氯、 三氯甲烷 、 四氯化碳、 亞硝酸鹽 、 菌落總數(shù) 、 大腸菌群 、 致病菌 、 霉菌 、 酵母 、 標(biāo)簽 年設(shè)計(jì)能力 6000 噸 年實(shí)際產(chǎn)量 1000 噸 — 5 — 申請(qǐng)人 治理結(jié)構(gòu) 職責(zé) 身份證（明）文件號(hào)碼 法定代表人 崔紹民 (廠長(zhǎng) ) 230422196209162255 負(fù)責(zé)人 郭永彬 (副廠長(zhǎng) ) 230422196707102212 投資人 崔紹民 (廠長(zhǎng) ) 230422196209162255 郭永彬 (副廠長(zhǎng) ) 230422196707102212 注：本表需附治理結(jié)構(gòu)圖 。 — 7 — 申請(qǐng)人 有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表 序號(hào) 設(shè)備設(shè)施名稱 規(guī)格型號(hào) 數(shù)量 安裝使用 場(chǎng)所 生產(chǎn)廠 及國(guó)別 生產(chǎn) 日期 完好狀態(tài) 購(gòu)置或租用日期，購(gòu)置資產(chǎn)證明或租用證明 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 粗濾設(shè)備 石英砂過濾器 活性炭過濾器 粗濾設(shè)備 中空超濾設(shè)備 滅菌設(shè)備 臭氧發(fā)生器 紫外線滅菌燈 瓶（桶）及 蓋的清洗 消毒設(shè)施 大桶 洗刷機(jī) 瓶蓋消毒柜 管道清洗 消毒設(shè)施 管道消毒器 空氣凈化 設(shè)備及風(fēng)淋門 整體千級(jí) 無菌灌裝間 自動(dòng)灌裝 封蓋設(shè)備 自動(dòng)灌裝機(jī) （含計(jì)量） 燈檢設(shè)備 熒光燈檢箱 生產(chǎn)日期 批號(hào)標(biāo)注設(shè)施 打碼機(jī) 去離子 凈化設(shè)備 反滲透過濾器 CHT8 Xg100/j CL8 L700 Y240WY QGF HF2021 DSII WGH WG100J 40W5 DYJ320B RO10 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 1 1 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 生產(chǎn) 車間 生產(chǎn) 車間 生產(chǎn) 車間 生產(chǎn) 車間 生產(chǎn) 車間 生產(chǎn) 車間 生產(chǎn) 車間 生產(chǎn) 車間 生產(chǎn) 車間 生產(chǎn) 車間 長(zhǎng)春市新科 精濾有限公司 長(zhǎng)春市新科 精濾有限公司 北京今天鼎 成科技有限公司 天津市新品燈具才廠 黑龍江省斯邁特水處理工程有限公司 佛山市順德區(qū)康成電器實(shí)業(yè)有限公司 長(zhǎng)春市新科精濾 有限公司 黑龍江省邁特水處理工程公司 長(zhǎng)春市新科精濾 有限公司 — 8 — 申請(qǐng)人 有權(quán)使用的主要 檢測(cè)儀器 、設(shè)施一覽表 類 別 序號(hào) 名稱 型號(hào)規(guī)格 精 度 等級(jí) 數(shù)量 檢定有效 截止期 使用 場(chǎng)所 生產(chǎn)廠 及國(guó)別 生產(chǎn) 日期 自 行 購(gòu) 置 的 儀器、設(shè) 備 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 超凈工作臺(tái) 高壓滅菌器 電熱 恒溫培養(yǎng)箱 恒溫鼓風(fēng)干燥箱 電導(dǎo)率儀 濁度儀 酸度計(jì) 生物顯微鏡 電子分析天平 計(jì)量器具 SWCJ1D LSC35L FXB3032 FXB1012 DDS11A WGZ1(臺(tái)式 ) PHS3C XSPBM2CA FA1004B 1 1 1 1 1 1 1 1 1 化驗(yàn)室 化驗(yàn)室 化驗(yàn)室 化驗(yàn)室 化驗(yàn)室 化驗(yàn)室 化驗(yàn)室 化驗(yàn)室 化驗(yàn)室 上海 樹立儀器儀表有限公司 上海 樹立儀器儀表有限公司 上海佑科儀器有限公司 上海佑科儀器有限公司 上 海越平科學(xué)儀器有限公司 . 以上申請(qǐng)人自行檢驗(yàn)時(shí)填寫 以下申請(qǐng)人委托檢驗(yàn)時(shí)填寫 委 托 檢 驗(yàn) 的 ⌒ 同 時(shí) 附 委 托 合 同 儀器、設(shè) 備 — 9 — 申請(qǐng)人 具有的主要管理人員、技術(shù)人員一覽表 序號(hào) 姓名 身份證號(hào) 性別 年齡 職務(wù) 職稱 文化程度、專業(yè) 負(fù)責(zé)領(lǐng)域工序 1 2 3 4 5 崔紹民 郭永彬 張國(guó)霞 趙長(zhǎng)林 王春玲 230422196209162255 230422196707102212 230422196301182224 230804198006160917 23090319840320212X 男 男 女