【正文】 5 安全罰款通知單 215 6 安全 文明施工管理 日志 215 7 安全檢查匯總表 216 8 建筑起重機(jī)械維修保養(yǎng)記錄 216 9 安全文明施工標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分（匯總）表 217 8 安全會(huì)議記錄 目錄 序號(hào) 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 表單編號(hào) 頁(yè)碼（備注） 1 安全生產(chǎn)例會(huì)制度 企業(yè)自定 2 簽到表 247 3 安全會(huì)議記錄 247 4 領(lǐng)導(dǎo)帶班 工作 記錄 248 9 分包管理 目錄 序號(hào) 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 表單編號(hào) 頁(yè)碼（備注） 1 工程分包單位名錄 248 2 分包單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)、安全生產(chǎn)許可證 企業(yè)自定 3 項(xiàng)目分包安全機(jī)構(gòu) 企業(yè)自定 4 特種作業(yè)人員登記表 249 5 三類人員及特種作業(yè)人員上崗證復(fù)印件 企業(yè)自定 6 勞務(wù)分包安全管理協(xié)議 企業(yè)自定 7 專業(yè)分包安全管理協(xié)議 企業(yè)自定 8 供方安全管理協(xié)議 企業(yè)自定 9 總包對(duì)分包總交底記錄 企業(yè)自定 10 應(yīng)急救援與事故管理 目錄 序號(hào) 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 表單編號(hào) 頁(yè)碼（備注） 1 應(yīng)急預(yù)案 企業(yè)自定 2 應(yīng)急預(yù)案演練評(píng)價(jià)記錄表 249 3 傷亡事故快報(bào)表 250 4 傷亡事故月 （年） 報(bào)表 250 11 文明施工管理 目錄 序號(hào) 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 表單編號(hào) 頁(yè)碼（備注） 1 文明施工設(shè)施驗(yàn)收單 251 2 強(qiáng)噪設(shè)備檢測(cè)登記表 253 3 施工現(xiàn)場(chǎng)噪聲監(jiān)測(cè)記錄 253 4 施工現(xiàn)場(chǎng)揚(yáng)塵控制監(jiān)測(cè)記錄 254 5 污水排放監(jiān)測(cè)記錄 254 6 環(huán)境保護(hù)檢查記錄 255 12 腳手架 目錄 序號(hào) 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 表單編號(hào) 頁(yè)碼（備注） 1 腳手架安全專項(xiàng)施工方案及審批表 201 2 專家論證記錄 企業(yè)自定 3 腳手架施工安全技術(shù)交底記錄 211 4 落地式腳手架檢查驗(yàn)收表 256 5 門式腳手架檢查驗(yàn)收表 257 6 碗扣式腳手架檢查驗(yàn)收表 258 7 承插 型盤扣式 腳手架檢查驗(yàn)收表 259 8 滿堂腳手架檢查驗(yàn)收表 260 9 懸挑式腳手架檢查驗(yàn)收表 261 10 附著式升降腳手架首次安裝完畢 及使用前檢查驗(yàn)收表 262 11 附著式升降腳手架提升、 下降作業(yè)前檢查驗(yàn)收表 264 12 高處作業(yè)吊籃使用驗(yàn)收表 265 13 模板工程 目錄 序號(hào) 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 表單編號(hào) 頁(yè)碼（備注） 1 模板工程施工方案 企業(yè)自定 2 模板支撐體系安全專項(xiàng)施工方案 企業(yè)自定 3 專家論證記錄 企業(yè)自定 4 模板工程施工方案審批表 201 5 模板工程施工安全技術(shù)交底 211 4 模板支架驗(yàn)收表 266 6 模板工程拆除申請(qǐng)表 企業(yè)自定 14 高處作業(yè) 目錄 序號(hào) 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 表單編號(hào) 頁(yè)碼（備注） 1 現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)專項(xiàng)方案 企業(yè)自定 2 方案審批表 201 3 高處作業(yè)安全防護(hù)驗(yàn)收表 267 4 懸挑式鋼平臺(tái)驗(yàn)收 表 268 5 落地式操作平臺(tái)搭設(shè)驗(yàn)收 表 268 15 施工用電 目錄 序號(hào) 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 表單編號(hào) 頁(yè)碼（備注） 1 施工用水用電施工組織設(shè)計(jì) 企業(yè)自定 2 施工用水用電施工組織設(shè)計(jì)審批表 201 3 施工用水用電安全技術(shù)交底 211 4 施工用電驗(yàn)收表 269 5 電工巡視維修工作記錄 271 6 接地電阻測(cè)試記錄 271 16 塔式起重機(jī) 目錄 序號(hào) 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 表單編號(hào) 頁(yè)碼（備注） 1 塔式起重機(jī)安裝（拆除）施工方案 企業(yè)自定 2 施工方案審批 201 3 塔式起重機(jī)安裝（拆除）安全技術(shù)交底 211 4 塔式起重機(jī)出租前檢查表 272 5 塔式起重機(jī)安裝自檢表 273 6 塔式起重 機(jī)安裝驗(yàn)收記錄表 278 7 塔式起重機(jī)升節(jié)檢查表 280 8 塔式起重機(jī)周期檢查表 （年度定檢） 281 9 塔式起重機(jī) 月度 檢 查 表 283 10 塔式起重機(jī)交接班記錄 283 11 建設(shè)工程項(xiàng)目流動(dòng)式起重機(jī)械使用登記表 284 12 塔式起重機(jī)安裝檢查及旁站記錄表 285 13 塔式起重機(jī)拆除檢查及旁站記錄表 286 14 起重吊裝旁站記錄 287 15 塔式起重機(jī)周檢表 企業(yè)自定 17 施工升降機(jī)（物料提升機(jī)） 目錄 序號(hào) 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 表單編號(hào) 頁(yè)碼（備注） 1 施工升降機(jī)安裝（拆除）施工方案 企業(yè)自定 2 施工方案審批表 201 3 施工升降機(jī)安裝（拆除）安全技術(shù)交底 211 4 施工升降機(jī)出租前檢查表 288 5 施工升降機(jī)基礎(chǔ)驗(yàn)收表（施工升降機(jī)專用） 290 6 施工升降機(jī)安裝自檢表（施工升降機(jī)專用） 291 7 施工升降機(jī)安裝驗(yàn)收表（施工升降機(jī)專用） 293 8 施工升降機(jī)交接班 記錄 表 （施工升降機(jī)專用） 294 9 施工升降機(jī)每日使用前檢查表 （施工升降機(jī)專用） 294 10 施工升降機(jī)月 度 檢查表（施工升降機(jī)專用） 295 11 施工升降機(jī)升節(jié)檢查表 297 12 龍門架及井架物料提升機(jī)安裝驗(yàn)收表 （物料提升機(jī)專用） 298 13 物料提升機(jī)交接班記錄 （物料提升機(jī)專用） 299 14 施工升降機(jī)周檢表 企業(yè)自定 注：施工升降機(jī)（物料提升機(jī)）均可使用此目錄表格，特定表格除外 18 施工機(jī)具 目錄 序號(hào) 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 表單編號(hào) 頁(yè)碼（備注） 1 施工機(jī)具安全技術(shù)交底 企業(yè)自定 2 施工機(jī)具驗(yàn)收表 300 3 施工機(jī)具檢查、維修工作記錄 企業(yè)自定 4 施工現(xiàn)場(chǎng) 機(jī)電 設(shè)備一覽表 301 安全策劃書(shū)審批表 表 工程名稱 編制人（項(xiàng)目經(jīng)理） 編制 日期 年 月 日 評(píng)審意見(jiàn) 評(píng)審部門負(fù)責(zé)人 企業(yè) 審批 部門 工程部門 技術(shù)部門 安全部門 審核 企業(yè)安全總監(jiān)： 審批 企業(yè)主管生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)： 工程概況表 表 工程概況 工程名稱 工程地址 郵政編碼 所在 區(qū)縣 所屬 街道 建設(shè)單位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 電 話 監(jiān)理單位 資質(zhì) 等級(jí) 總監(jiān)理工程 師電話 設(shè)計(jì)單位 資質(zhì) 等級(jí) 負(fù)責(zé)人 總承包 單 位 資質(zhì) 等級(jí) 負(fù)責(zé)人 開(kāi)工日期 計(jì)劃竣工日期 項(xiàng)目部概況 項(xiàng)目經(jīng)理 職稱 聯(lián)系電話 生產(chǎn)經(jīng)理 職稱 聯(lián)系電話 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人 職稱 聯(lián)系電話 項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人 職稱 聯(lián)系電話 安全監(jiān)督概況 安全管理目 標(biāo) 受 監(jiān) 安全站 受檢登記日期 監(jiān) 督 負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 注： 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人為項(xiàng)目總工，安全負(fù)責(zé)人為安全總監(jiān)，未設(shè)安全總監(jiān)的為安全部負(fù)責(zé)人。 本表由項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人填寫(xiě)。 危險(xiǎn)源（危害）辨識(shí)評(píng)價(jià)表 項(xiàng)目名稱： 表 序號(hào) 危險(xiǎn)源名稱場(chǎng)所 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí) 控制措施要點(diǎn) 編制人： 審核人： 安全管理制度匯總表 表 安全管理制度匯總表 編號(hào) 工程名稱 施工單位 序號(hào) 編號(hào) 安全管理制度名稱 保管部門 備 注 填表人： 日期： 安全標(biāo)志、標(biāo)語(yǔ)、標(biāo)牌登記表 項(xiàng)目名稱： 表 序號(hào) 名稱 內(nèi)容 材質(zhì)規(guī)格 設(shè)置地點(diǎn) 數(shù)量 進(jìn)場(chǎng)時(shí)間 備注 注：此表由項(xiàng)目安全部門負(fù)責(zé)填寫(xiě)。 4 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m 及以上；搭設(shè)跨度 10m及以上；施工總荷載 10kN/m2及以上；集中線荷載 15kN/m 及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對(duì)獨(dú)立無(wú)聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程 5 承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝 等滿堂支撐體系 續(xù)表 序 號(hào) 危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程范圍 需要編制專項(xiàng)施工方案的危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程 本工程危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程部位 備注 6 起重吊裝及安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在 10KN 及以上的起重吊裝工程 7 采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程 8 起重機(jī)械設(shè)備自身的安裝、拆卸 9 腳手架工程 搭設(shè)高度 24m及以上的落地式鋼管腳手架工程 10 附著式整體和分片提升腳手架工程 11 懸挑式腳手架工程 12 吊籃腳手架工程 13 自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程 14 新型及異型腳手架工程 15 拆除、爆 建筑物、構(gòu)筑物拆除工程 16 破工程 采用爆破拆除的工程 續(xù)表 序 號(hào) 危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程范圍 需要編制專項(xiàng)施工方案的危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程 本工程危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程部位 備注 17 其它 施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電 18 建筑幕墻安裝工程 19 鋼結(jié)構(gòu)、鋼架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程 20 人工挖擴(kuò)孔樁工程 21 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 22 預(yù)應(yīng)力工程 23 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無(wú)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程 注： 施工單位編制的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案，必須按照 《危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理辦法》（建質(zhì)【 2021】 87 號(hào)）文件的要