【正文】 喙類(lèi)型：上頜前牙鉗、上頜前磨牙鉗、左上頜磨牙鉗、右上頜磨牙鉗、上頜根尖鉗下頜前牙鉗、下頜前磨牙鉗、下頜磨牙鉗、下頜根尖鉗使用：牙鉗的安放與患牙的長(zhǎng)軸平行；注意保護(hù)對(duì)頜牙和鄰牙；握持區(qū)盡量靠鉗柄的末端區(qū)■牙挺——由挺刃、挺柄、挺桿組成分類(lèi)：按形狀分為直彎挺、彎挺、三角挺；按挺刃的寬度和功能分牙挺、根挺、根尖挺 工作原理：杠桿原理（牙挺）、楔的原理（根挺、根尖挺）、輪軸原理（三角挺）使用注意事項(xiàng): 1)決不能以鄰牙為支點(diǎn)。急性肝炎期間應(yīng)暫緩拔牙（8）妊娠：懷孕4，5，6月較安全。硫噴妥鈉（能對(duì)抗局麻藥引起的中毒和驚厥）、氯胺酮（有鎮(zhèn)痛作用，有時(shí)出現(xiàn)不自主肢體活動(dòng)或抽動(dòng)，眼球震顫、麻醉恢復(fù)期有譫妄、幻覺(jué)等精神癥狀）、依托咪酯（特別適用于心血管患者或中老年患者）、異丙酚（最常用）、咪唑安定（逆行性遺忘）、琥珀膽堿（司可林，副作用有心律失常，高血鉀，眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓升高，術(shù)后肌痛，罕見(jiàn)的惡性高熱）（3）控制性降壓controlled hypotention——是指麻醉期間主動(dòng)將患者的血壓作有限度降低的一種方法，其主要目的在于減少術(shù)中失血，避免輸血或大量輸液，降壓的幅度一般以降壓后收縮壓的最低值不低于原收縮壓的70%為限或MAP不低于6070mmHg（4）低溫麻醉——體溫每下降一度，氧耗量下降5%；低溫麻醉以3034℃為宜全憑靜脈麻醉TIVA——將靜脈麻醉藥、全麻藥、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥完全由靜脈聯(lián)合使用的方法稱(chēng)為全憑靜脈麻醉【三階梯鎮(zhèn)痛療法】：第一階梯——非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥，主要針對(duì)輕度和中度的周?chē)园┩?，如阿司匹林第二階梯——采用可待因或其他弱阿片類(lèi)藥物第三階梯——采用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物如嗎啡第四章 牙及牙槽外科★★牙拔除術(shù)適應(yīng)證（考題）：1）牙體病損——齲壞嚴(yán)重，用現(xiàn)有修復(fù)手段無(wú)法恢復(fù)和利用者2）根尖周病——不能用根管治療、根尖切除等方法治愈者3）牙周病——晚期牙周病，牙周骨組織支持大部喪失4）牙外傷——根中1/3折斷為拔牙適應(yīng)證5）錯(cuò)位牙——影響功能、美觀(guān)、造成鄰近組織病變或鄰牙齲壞，不能用正畸恢復(fù)正常位置6）額外牙——常為拔牙適應(yīng)證 7）埋伏牙，阻生牙——引起鄰牙牙根吸收、冠周炎、牙列不齊、鄰牙齲壞均應(yīng)拔除8）滯留乳牙——影響恒牙萌出者均應(yīng)拔除，若繼承恒牙先天缺失可保留9）治療需要——因正畸治療需要進(jìn)行減數(shù)的牙，囊腫或良性腫瘤累及的牙10）病灶牙——引起頜骨骨髓炎，牙髓性上頜竇炎等局部病變的病灶牙為拔牙適應(yīng)證★拔牙禁忌證（1）心臟?。航谛慕g痛頻繁發(fā)作；近期心肌梗死病史者（＜6個(gè)月）；心功能3~4級(jí)；充血性心力衰竭；未控制的心律失常（頻發(fā)性室性早搏、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、房顫）；三度房室傳導(dǎo)阻滯；風(fēng)濕性心臟病活動(dòng)期（2）高血壓：血壓高于180/100mmHg先控制再拔牙（3）造血系統(tǒng)疾?。孩儇氀t蛋白80g/L以上，血細(xì)胞比容30%以上可以拔牙②白細(xì)胞減少癥——中性粒細(xì)胞低于1*10^9/L時(shí)應(yīng)避免拔牙，*10^9/L或白細(xì)胞總數(shù)在4*10^9/L以上時(shí)可耐受拔牙③白血病——急性白血病為絕對(duì)禁忌癥④原發(fā)性血小板減少性紫癜——拔牙時(shí)，血小板應(yīng)在50*10^9/L以上⑤血友病——必須拔牙時(shí)補(bǔ)充凝血因子VIII，血漿濃度提高到正常30%時(shí)，可進(jìn)行拔牙（4）糖尿?。盒g(shù)前術(shù)后抗生素3天，拔牙時(shí)，（5）甲亢：控制在靜息脈搏100/min一下。輕者平臥給氧，松解衣領(lǐng)，嚴(yán)重者給氧補(bǔ)液。■過(guò)量反應(yīng)——最早期癥狀為口周麻木1）臨床表現(xiàn)：興奮性和抑制型2）防治原則：控制最大用藥量。平躺，松解衣領(lǐng)，保持呼吸暢通，給氧和靜脈注射高滲葡萄糖。推進(jìn)至標(biāo)記深度，回抽無(wú)血，注入麻藥34ml★★下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉（考題）block anesthesia of inferior alveolar nerve1）定義：是將麻藥注射到翼下頜間隙內(nèi)，針尖一般應(yīng)達(dá)到下頜小舌平面以上的下頜神經(jīng)溝附近，麻藥擴(kuò)散后可麻醉下牙槽神經(jīng)2）進(jìn)針點(diǎn)：頰脂墊尖或翼下頜皺襞中點(diǎn)偏外側(cè)34mm3）方法：患者大張口，下牙平面與地平面平行，將注射器放在對(duì)側(cè)45間，與中線(xiàn)成45176。前牙缺失者，以唇系帶為準(zhǔn)，越過(guò)牙槽突往后5mm即為腭乳頭，一般注入量為3）麻醉區(qū)域：上頜33腭側(cè)牙齦，粘骨膜，牙槽突■下頜神經(jīng)阻滯麻醉——將麻藥注射卵圓孔附近。刺入腭大孔表面標(biāo)志，向上后推進(jìn)，注入麻藥?！隹粝律窠?jīng)阻滯麻醉block anesthesia of infraorbital nerve口外注射法——，注射針自同側(cè)鼻翼旁約1cm處刺入皮膚，使注射針與皮膚呈45176。不能刺入太深，以免刺破翼靜脈叢麻醉區(qū)域：同側(cè)上頜78及6的腭根及遠(yuǎn)中頰根，牙周膜、牙槽骨及頰側(cè)牙齦。注射方法：注射針與上頜牙的長(zhǎng)軸成40176?！錾涎啦酆笊窠?jīng)阻滯麻醉block anesthesia of posterior superior alveolar nerve患者姿勢(shì)：患者采取坐位，頭微后仰，上頜牙平面與地平面成45176。向前15176?；爻闊o(wú)血注入麻藥23ml2）口外注射法——進(jìn)針點(diǎn)為顴弓與下頜切跡之間的中點(diǎn)。方法：自腭大孔標(biāo)志從對(duì)側(cè)刺入凹陷處，注入少量麻藥移到同側(cè)，探刺入翼腭管，并與上頜成45176。■上頜神經(jīng)阻滯麻醉block anesthesia of maxillary nerve1）翼腭管注射法——腭大孔位于上頜8腭側(cè)齦緣至腭中線(xiàn)弓形凹面的中點(diǎn)，如8未萌出則在7的腭側(cè)。(三）浸潤(rùn)麻醉infiltration anesthesia：是將局麻藥液注入組織內(nèi)，以作用于神經(jīng)末梢，使之失去傳導(dǎo)痛覺(jué)的能力而產(chǎn)生麻醉效果。(二)表面麻醉superficial anesthesia:是將麻醉藥物涂布或噴射于手術(shù)區(qū)表面，藥物吸收后麻醉末梢神經(jīng)，使淺層組織的痛覺(jué)消失。僅適用于淺表膿腫的切開(kāi)引流以及松動(dòng)乳牙的拔除。臨床多以1%2%利多卡因行阻滯麻醉，具有抗心律失常作用。其他感覺(jué)如觸壓、溫度覺(jué)依然存在，不適用于不合作的患者及局部有炎癥的部位。碘酊（口腔內(nèi)1%，頜面頸部2%，頭皮部3%）、氯幾定（%，%）碘伏（%，優(yōu)于碘酊，具有消毒徹底、刺激性小、著色淺特點(diǎn)）【組織分離】——銳性分離：手術(shù)刀和手術(shù)剪，對(duì)組織傷害小，動(dòng)作要求細(xì)巧準(zhǔn)確，直視下進(jìn)行；鈍性分離：血管鉗，對(duì)組織損傷大【打結(jié)】——組織內(nèi)結(jié)扎線(xiàn)頭所留長(zhǎng)度一般為1mm左右，對(duì)較大血管及大塊的肌肉等粗線(xiàn)結(jié)扎，為防滑脫可增加到34mm，皮膚黏膜的縫合，為拆線(xiàn)時(shí)牽引方便應(yīng)留5mm以上【縫合】——縫合應(yīng)是先游離側(cè)，后固定側(cè)；皮膚兩側(cè)進(jìn)針間距等于或略小于皮下間距，進(jìn)針間距大于皮下間距易造成皮膚創(chuàng)緣內(nèi)卷，相反呈過(guò)度外翻；一般整復(fù)手術(shù)縫合邊距為23mm，針距為35mm，而組織極易撕裂的舌組織縫合時(shí)，邊距和針距均應(yīng)增至5mm以上；褥式縫合適用于創(chuàng)緣較薄的黏膜，松弛的皮膚以及內(nèi)卷現(xiàn)象的創(chuàng)緣，選擇縱式或橫式外翻縫合的根據(jù)是與創(chuàng)緣血供的方向一致；張力創(chuàng)口的縫合可使用潛行分離、輔助減張以及附加切口減張；兩側(cè)創(chuàng)緣厚度不均或高低不等時(shí)，薄低側(cè)組織要多而深縫，厚高側(cè)要少而淺縫【引流】——污染創(chuàng)口或?yàn)榉乐狗e血積液而放置的引流物，多在2448h去除；膿腫或無(wú)效腔的引流物放置至膿液及滲出物完全消除為止，負(fù)壓引流在24h引流量少于2030ml時(shí)去除★★切取活組織檢查的適應(yīng)證、方法及注意事項(xiàng)（考題）【適應(yīng)證】：適用于表淺或有潰瘍的腫瘤【方法】：可以不用麻醉或在局部阻滯麻醉下進(jìn)行，浸潤(rùn)麻醉不宜采用；，立即放人4%甲醛溶液中固定，局部壓迫止血，不必嚴(yán)密縫合。臨床上如懷疑是頸動(dòng)脈體瘤或動(dòng)脈瘤，則禁忌穿刺【活組織檢查】——簡(jiǎn)稱(chēng)活檢，是從病變部位取一小塊組織制成切片，通過(guò)適當(dāng)染色后，在顯微鏡下觀(guān)察細(xì)胞的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，以確定病變性質(zhì)、腫瘤類(lèi)型及分化程度的檢查方法。唾液腺炎時(shí)鈉升高、鉀降低；唾液腺肥大時(shí)，則鉀升高、鈉下降；而唾液腺炎，淋巴上皮病及口腔癌患者唾液中SIgA升高。急性口炎和重金屬中毒等可使唾液分泌增加，而慢性唾液腺炎。第二章 口腔頜面外科基礎(chǔ)知識(shí)與基本操作口腔頜面部檢查——內(nèi)容：口腔檢查、頜面部檢查、頸部檢查、TMJ檢查、唾液腺檢查 順序：由外向內(nèi)，由前向后，由淺入深【開(kāi)口度是指受檢查大開(kāi)口時(shí)，上下頜中切牙近中切角之間的垂直距離。大于5cm為開(kāi)口過(guò)大】【雙指雙合診適用于唇頰舌部檢查，雙手雙合診適用于口底、下頜下檢查】【檢查淋巴的順序是枕部、耳后、耳前、腮、頰、下頜下及頦下；順胸鎖乳突肌前后緣、頸前后三角至鎖骨上窩】【顳肌前份（下頜支前緣向上）、翼外肌下頭（上頜結(jié)節(jié)上方）、翼內(nèi)肌下部（下頜磨牙舌側(cè)后下方和下頜支內(nèi)側(cè)面）】【腮腺觸診一般以示指、中指、無(wú)名指三指平觸為宜，切忌用手指提拉觸摸，因此時(shí)易將腺葉誤認(rèn)為腮腺腫塊，正常人每天唾液總量約為10001500ml，其中90%為腮腺和下頜下腺所分泌，舌下腺僅占3%5%。唾液腺結(jié)石、淋巴上皮病等則可使唾液分泌明顯減少。】【穿刺檢查】——臨床上膿腫穿刺多選用8號(hào)或9號(hào)粗針；血管性病變選用7號(hào)針；對(duì)唾液腺腫瘤和某些深部腫瘤用6號(hào)針。（1）切取活組織檢查：適用于表淺或有潰瘍的腫瘤（2）切除活組織檢查：適用于皮膚黏膜完整，位于深部的可切除的小型腫瘤或淋巴結(jié)（3）冷凍活組織檢查：判斷多形性腺瘤有無(wú)惡變時(shí)常采用，需新鮮標(biāo)本，送檢時(shí)不應(yīng)固定【放射性核素檢查】——甲狀腺癌和口腔內(nèi)異位甲狀腺可應(yīng)用碘131或125診斷，診斷頜骨惡性腫瘤主要用99mTc【器械消毒】——煮沸滅菌法（1520min，對(duì)肝炎患者污染的器械應(yīng)煮沸30min）；干熱滅菌法（不耐高熱的物品如棉織品、塑料及橡膠制品，160℃持續(xù)120min）；化學(xué)消毒法（2%戊二醛2min殺死細(xì)胞，10min殺死真菌，殺滅芽胞需412h；10%甲醛用時(shí)應(yīng)以滅菌蒸餾水沖洗殘留藥液；過(guò)氧乙酸殺滅芽胞用1%濃度）【手術(shù)區(qū)消毒】——與口腔相通的手術(shù)及多個(gè)術(shù)區(qū)的手術(shù)應(yīng)分別消毒；頭頸部手術(shù)消毒范圍應(yīng)至術(shù)區(qū)外10cm。【注意事項(xiàng)】：①*；②對(duì)舌根及舌咽部腫瘤的鉗取組織，因一般只能鉗取到表面組織，其診斷結(jié)論有時(shí)不甚可靠；③切取活檢時(shí)，應(yīng)盡量減少機(jī)械損傷，亦不宜使用染料類(lèi)消毒劑，以免腫瘤細(xì)胞變形或著色而影響診斷；④因電刀可引起細(xì)胞內(nèi)蛋白變性，切取標(biāo)本時(shí)也不應(yīng)采用；⑤切取組織宜深，不宜在壞死部位切取，對(duì)于有多處，多種損害的病變，可以在不同病變部位多處取材；⑥血管性腫瘤或血管畸形、惡性黑色素瘤一般不作活組織檢查，以免造成大出血或腫瘤快速轉(zhuǎn)移第三章 口腔頜面外科麻醉、鎮(zhèn)痛及重癥監(jiān)護(hù)局部麻醉 local anesthesia——指用局麻藥暫時(shí)阻斷機(jī)體一定區(qū)域內(nèi)神經(jīng)末梢和纖維的感覺(jué)傳導(dǎo)，從而使該區(qū)痛覺(jué)消失的方法?！揪致樗幬铩浚乎０奉?lèi)（利多卡因、布比卡因、阿替卡因）脂類(lèi)（普魯卡因、丁卡因）（1）利多卡因——局麻作用較強(qiáng)，其維持時(shí)間亦較長(zhǎng)，并有較強(qiáng)的組織穿透性和擴(kuò)散性，故可用作表麻。（2）布比卡因：維持時(shí)間最長(zhǎng)，可達(dá)6h以上，%（3）阿替卡因：商品名碧藍(lán)麻，牙髓麻醉時(shí)間約6070min，軟組織麻醉時(shí)間可達(dá)3h以上（4）普魯卡因：偶有過(guò)敏（過(guò)敏試驗(yàn)：20min后看反應(yīng)，局部紅腫，紅暈超過(guò)1cm為陽(yáng)性）（5）丁卡因：毒性最強(qiáng)，臨床上主要用作表面麻醉【局麻方法】：(一)冷凍麻醉frozen anesthesia：是應(yīng)用藥物使局部組織迅速散熱，溫度驟然降低,以至局部感覺(jué),首先是痛覺(jué)消失,從而達(dá)到暫時(shí)性麻醉的效果。常用藥物是氯乙烷。適用于淺表膿腫的切開(kāi)引流、松動(dòng)乳牙的拔除以及行氣管插管前的黏膜表面麻醉。一般多在上頜牙槽突或下頜前牙區(qū)的牙槽突應(yīng)用1）骨膜上浸潤(rùn)法——注射到牙根尖部位的骨膜淺面2）牙周膜浸潤(rùn)法——注射時(shí)疼痛明顯，但損傷小，適用血友病和類(lèi)似有出血傾向的患者(四）阻滯麻醉block anesthesia：是將局麻藥液注射到神經(jīng)干或其主要分支附近，以阻斷神經(jīng)末梢傳入的刺激，使神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生麻醉效果。平面觀(guān)，腭大孔應(yīng)在腭側(cè)齦緣至腭中線(xiàn)連線(xiàn)中外1∕3交界處。向上后緩慢進(jìn)針3cm。注入少量麻藥于皮下，再自皮膚垂直進(jìn)針直抵翼外板，此時(shí)調(diào)整橡皮片的位置使之距皮膚約1cm，然后退針到皮下，針尖重新向上10176。進(jìn)針，直至橡皮片標(biāo)志處即已到達(dá)翼腭窩。半張口進(jìn)針點(diǎn)：以上頜7遠(yuǎn)中頰側(cè)口腔前庭溝作為進(jìn)針點(diǎn)；上頜第7未萌出兒童，則以6遠(yuǎn)中頰側(cè)口腔前庭溝作為進(jìn)針點(diǎn)；上頜磨牙已缺失病人以顴牙槽嵴部前庭溝作進(jìn)針點(diǎn)。向上后內(nèi)方刺入，進(jìn)針沿上頜結(jié)節(jié)弧形滑動(dòng)，深約1516mm，～2ml。在拔除上頜6時(shí)尚需在6的頰側(cè)遠(yuǎn)中根部位的口腔前庭溝補(bǔ)充浸潤(rùn)麻醉。向上、后、注射麻藥約1ml口內(nèi)注射法——于側(cè)切牙根尖相應(yīng)部位的口腔前庭溝頂刺入■腭前神經(jīng)阻滯麻醉——患者頭后仰，大張口，上頜平面與地平面成60176。注射麻藥不宜過(guò)量，注射點(diǎn)不可偏后，以免同時(shí)麻醉腭中/后神經(jīng)，引起惡心嘔吐■鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉——將麻藥注射入切牙孔，表面標(biāo)記為33中點(diǎn)切牙乳頭。與上頜N口外注射法相似，退針至皮下重新使注射針向后、上、內(nèi)偏斜15176。注射針高于下頜面1cm并與之平行，4）麻醉區(qū)域：同側(cè)下頜18及其牙周膜、牙槽骨以及同側(cè)14的唇頰側(cè)牙齦，下唇黏膜皮膚及頦部皮膚5）注意點(diǎn)：下頜支寬度愈大，下頜孔到下頜支前緣的距離愈大，進(jìn)針深度應(yīng)增加 下頜角角度愈大，下頜孔的位置相應(yīng)變高，注射時(shí)進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)適當(dāng)上移■舌神經(jīng)阻滯麻醉——下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉后退出1cm，取下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石最好采用舌神經(jīng)阻滯麻醉■頰神經(jīng)阻滯麻醉——下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉過(guò)程中，■頦神經(jīng)阻滯麻醉——在下頜5根尖相應(yīng)的口腔前庭溝進(jìn)針，向前下內(nèi)方尋找頦孔，★上下頜各牙齒及其牙齦和牙周膜的神經(jīng)支配情況上頜N鼻腭N雙側(cè)上頜123的腭側(cè)黏骨膜及牙齦腭前N雙側(cè)上頜345678的腭側(cè)黏骨膜及牙齦上牙槽前N雙側(cè)上頜123及其牙周膜、牙槽骨、頰側(cè)牙齦上牙槽中N雙側(cè)上頜45及6的近中頰根、牙周膜、牙槽骨、頰側(cè)牙齦上牙槽后N雙側(cè)上頜78及6的腭根及遠(yuǎn)中頰根、牙周膜、牙槽骨、頰側(cè)牙齦下頜N頦N雙側(cè)下頜14的唇頰側(cè)牙齦，