【正文】 異常。 膽囊部早期無特異性臨床表現(xiàn)，或只有慢性膽囊炎的癥狀，早期診斷很有困難，一旦出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛、包塊、黃疸、體重減輕、胃口減低、發(fā)燒、惡心或腹部腫痛等，有時(shí)可能會(huì)伴有皮膚瘙癢、喘氣等等其他器官轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。如癌腫侵犯十二指腸，可出現(xiàn)幽門梗阻癥狀。 由于絕大多數(shù)病人均伴有膽囊結(jié)石，故臨床發(fā)生的疼痛與結(jié)石性膽囊炎較為相似，在后期，則變成持續(xù)性鈍痛。膽囊癌的病人?？稍阪i骨上發(fā)現(xiàn)增大的Virchow結(jié)節(jié)。血行播散者不到1/5。膽囊癌腫可以向下擴(kuò)展并造成膽管梗阻。膽囊癌是常見的轉(zhuǎn)移途徑是經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移和直接播散到肝。 膽囊癌發(fā)病生長迅速，易早期擴(kuò)散，其轉(zhuǎn)移途徑有3種：淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移和直接浸潤。 也就是在膽囊癌少有特殊癥狀，很難特別去注意，在早期發(fā)現(xiàn)相對上就困難許多。有時(shí)可能會(huì)伴有皮膚瘙癢、喘氣等等其他器官轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。從解剖位置來說膽囊懸浮在肝臟下內(nèi)緣，部分是可自由移動(dòng)，膽囊本身也有伸縮性，因此在癌癥病灶較小的時(shí)候，幾乎很少會(huì)有癥狀。 膽囊癌分為腺癌及鱗狀細(xì)胞癌兩型，其中前者約占71%90%，后者不到10%?；旌习┱?%。其病理組織類型以腺癌為主，占80%～90%左右未分化癌10%左右。病理膽囊癌發(fā)生在底部多見頸部，次之體部較少，膽囊癌可直接浸潤周圍臟器，亦可經(jīng)淋巴道血循環(huán)神經(jīng)膽管等途徑轉(zhuǎn)移及腹腔內(nèi)種植，晚期病人可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但一般發(fā)生的較晚和較少。 偏食肥膩之食，經(jīng)常過量飲酒，肥則滯陽生熱，酒能傷陰化熱，熱邪蘊(yùn)遏成毒，熱毒內(nèi)攻于膽，膽毒結(jié)聚不散，從而生成癌。 憂怒太過，內(nèi)傷肝膽，肝膽疏泄失職，膽氣郁而不行，肝血瘀滯不散，日久結(jié)成癌。 中醫(yī)認(rèn)為本病可由外感濕熱、內(nèi)傷優(yōu)怒、嗜肥酗等因素引起。膽汁郁積、膽固醇代謝失常、炎癥性腸病、遺傳因素、性激素、X線照射、膽汁內(nèi)的致癌因子、良性腫瘤惡變等也都被假設(shè)為膽囊癌的發(fā)病因素，但均無可靠的證據(jù)。癌腫的發(fā)生與結(jié)石的大小關(guān)系密切，結(jié)石直徑小于10mm者癌發(fā)生的幾率為1．0，結(jié)石直徑20～22mm者的幾率為2．4，結(jié)石直徑、在30mm以上者的幾率可高達(dá)10％。Moosa指出“隱性石”5～20年后，發(fā)生膽囊癌者占3．3％～50％。膽石病患者中患膽囊癌者占3％～14％，因此一般認(rèn)為慢性膽囊炎、膽石病與膽囊癌的發(fā)生密切有關(guān)。至于有無某種化學(xué)致癌物的影響，尚無足夠證據(jù)。 膽囊癌的病因尚不清楚，多數(shù)人認(rèn)為是綜合因素引起，可能包括結(jié)石的機(jī)械刺激，炎癥，膽固醇代謝異常和膽汁的刺激作用，使粘膜增生、變性，繼而發(fā)生癌變。 膽囊癌在中醫(yī)中無固定命名，一般根據(jù)其主癥，分屬于黃疸、脅痛、癓瘕、虛勞、痞塊等病證范疇。本病多見于50歲以上的中年人（多見于50～70歲，50歲以上者占90％），女與男之比為3：1。由于B超、CT等影像學(xué)檢查的廣泛開展，膽囊癌已逐漸被認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)率有所提高，然而膽囊癌的發(fā)病有明顯的地區(qū)差別。為膽囊最常見的惡性腫瘤，以腺癌為主。晚期病人可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但一般發(fā)生的較晚和較少。膽囊癌與膽管癌診治膽囊癌 [概述]在膽囊惡性腫瘤中膽囊癌（carcinoma of the gallblader）占首位，在消化道惡性腫瘤中占第5位，組織學(xué)上腺癌占80%，未分化癌占6%，鱗癌占3%，混合癌占1%，其它尚有肉瘤、類癌、原發(fā)性惡性黑色素瘤、巨細(xì)胞腺癌等。膽囊癌可直接浸潤周圍臟器，亦可經(jīng)淋巴道、血循環(huán)、神經(jīng)、膽管等途徑轉(zhuǎn)移及腹腔內(nèi)種植。膽囊癌發(fā)生在底部多見，頸部次之，體部較少。膽囊癌占全部膽道手術(shù)的２％左右，　原發(fā)性膽囊癌臨床上較為少見，較長時(shí)間內(nèi)并未引起人們的重視，根據(jù)國內(nèi)教科書報(bào)道僅占所有癌總數(shù)的1％左右。在印度Gupta報(bào)告膽囊癌的發(fā)病率在所有癌中占2．9％，占消化道惡性腫瘤的31．8％，而美國在消化道腫瘤中位于直腸、結(jié)腸、胰腺和胃后、占消化道腫瘤的3％。女性發(fā)病率高于男性，女性較男性多2～4倍。[病因?qū)W]膽囊癌病人同時(shí)有膽囊結(jié)石者可達(dá)75%～100%，而在膽囊結(jié)石病人中患膽囊癌者占3%～14%，其發(fā)病率較無結(jié)石者為高。臨床觀察膽囊癌常與膽囊良性疾患同時(shí)存在，最常見是與膽囊結(jié)石共存。多數(shù)人認(rèn)為膽囊結(jié)石的慢性刺激和膽囊粘膜的損害可能是重要的致病因素。國內(nèi)大宗資料報(bào)告20％～82．6％（６０９０％）的膽囊癌合并有膽結(jié)石，國外報(bào)告則高達(dá)54．3％～100％。還有人提出膽囊癌的發(fā)生可能與病人的膽總管下端和主胰管的匯合連接處存在畸形有關(guān)，因有此畸形以致胰液進(jìn)入膽管內(nèi)，使膽汁內(nèi)的胰液濃度提高，引起膽囊的慢性炎癥，粘膜變化生，最后發(fā)生癌變。目前一般認(rèn)為本病的發(fā)生可能與多種因素有關(guān)。 [中醫(yī)病機(jī)] 外感濕熱，內(nèi)客于膽，肝膽疏泄失職，膽氣郁結(jié)不暢，膽液不得下泄，以，以致濕熱不能排除，從而蘊(yùn)結(jié)成毒，日久生成癌。膽囊癌可分為腫塊型和浸潤型。鱗癌及鱗腺癌5%～10%。 而腺癌又分為以下幾種 可能由乳頭狀或息肉惡變而來，腫瘤向膽囊腔內(nèi)生長，影響膽囊排空，腫瘤表面有潰瘍，易引起感染，腫瘤如果阻塞膽囊頸，可使膽囊腫大，膽囊壁變薄，類似膽囊膿腫或積液。 較多見，約占腺癌的70%，可導(dǎo)致膽囊縮小，膽囊壁變硬且增厚。 可同時(shí)伴有膽道硬化，導(dǎo)致膽道任何部位發(fā)生梗阻。 腫瘤松軟，容易破潰導(dǎo)致膽囊穿孔。 臨床上膽囊癌并無特有的病癥或癥狀。當(dāng)開始有癥狀出現(xiàn)時(shí)都是癌細(xì)胞已浸潤到附近的臟器，或者由于合并有膽石癥，這些結(jié)石導(dǎo)致患者不舒服，進(jìn)而檢查發(fā)現(xiàn)異常病灶。 一般說來膽囊癌較常見到癥狀為黃疸、腹痛、體重減輕、胃口減低、發(fā)燒、惡心或腹部腫痛等。其實(shí)臨床上見到黃疸等癥狀，常是已到膽囊癌末期了[轉(zhuǎn)移與播散]膽囊癌主要通過淋巴轉(zhuǎn)移，有人通過手術(shù)發(fā)現(xiàn)在已有轉(zhuǎn)移的膽囊癌患者中，約占25%75%經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移；有半數(shù)以上癌種可直接浸潤到鄰近器官，按其轉(zhuǎn)移順序依次為肝、膽管、胰、胃、十二指腸、網(wǎng)膜、結(jié)腸和腹壁；約1/5（13%19%）的病人是經(jīng)血行轉(zhuǎn)移。當(dāng)癌種廣泛生長超過粘膜時(shí)，也可發(fā)生神經(jīng)周圍和血管轉(zhuǎn)移。大約25%的膽囊癌可穿透播散到鄰近器官，包括胃、十二指腸、結(jié)腸和腹膜。血行的遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移，常累及肺、骨骼和腎臟。[臨床表現(xiàn)]膽囊癌的臨床癥狀有中上腹及右上腹疼痛不適、消化不良、暖氣、胃納減退、黃疸和體重減輕等。黃疸往往是晚期癥狀，并伴有惡病質(zhì)表現(xiàn)。 當(dāng)膽囊管阻塞或癌腫轉(zhuǎn)移至肝臟或鄰近器官時(shí)，有時(shí)可在上腹部捫及堅(jiān)硬腫塊。其實(shí)臨床上見到黃疸等癥狀，常是已到膽囊癌末期（晚期）了。因此，對于膽囊區(qū)不適或疼痛的病人，特別是50歲以上的中老年患者有膽囊結(jié)石、炎癥、息肉者，應(yīng)進(jìn)行定期B超檢查，以求早日明確診斷。 此癥狀占84%，由于膽囊癌多與膽囊結(jié)石、炎癥并存，故疼痛性質(zhì)與結(jié)石性膽囊炎相似，開始為右上腹不適，繼之出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，有時(shí)伴陣發(fā)性劇痛并向右肩放射。 絕大多數(shù)（90%）出現(xiàn)消化不良，厭油膩，噯氣，胃納減少，這是由于膽囊更新?lián)Q代功能，不能對脂肪物質(zhì)進(jìn)行消化所致。 黃疸往往在病程晚期出現(xiàn)，%，多由于癌組織侵犯膽管，引起惡性梗阻所致。 病變發(fā)展到晚期，右上腹或上腹部出現(xiàn)腫塊，%。 表現(xiàn)在粘膜、皮膚黃染，黃染較重，多為阻塞性，一旦黃疸出現(xiàn)，病變多已到了晚期。 右上腹可觸及較為光滑腫大的膽囊,與周圍組織無粘連時(shí),移動(dòng)性大。主要臨床表現(xiàn)為中上腹或右上腹疼痛，間歇性或持續(xù)性、鈍痛或絞痛，進(jìn)行性加重。 腹痛可放射至右肩、背、胸等處，有時(shí)很難與膽石病相區(qū)別。有時(shí)表現(xiàn)為急性或慢性膽囊炎。 右上腹捫及塊物者約占半數(shù)。 檢查　?。築超檢查簡便無損傷，可反復(fù)使用，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)75％～82．1％，應(yīng)為首選檢查方法，但B超(US)易受腹壁肥厚、腸管積氣的影響，并且不易判定結(jié)石充滿型及萎縮型膽囊壁情況，近年來，人們采用EUS(內(nèi)鏡超聲)的方法，較好地解決了US的上述問題，EUS用高頻率探頭僅隔胃或十二指腸壁對膽囊進(jìn)行掃描，極大提高了膽囊癌的檢出率，并且能進(jìn)一步判定膽囊壁各層結(jié)構(gòu)受腫瘤浸潤的程度，因而人們將EUS作為US檢查后的進(jìn)一步精確判定方法?！　。篊T掃描對膽囊癌的敏感性為50％，尤其對早期膽囊癌的診斷不如US及EUS。②結(jié)節(jié)型：乳頭狀結(jié)節(jié)從膽囊壁突入腔內(nèi)，膽囊腔存在。如果腫瘤侵犯肝臟或肝門，胰頭淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多能在CT影像下顯示?！　。河腥藞?bào)告ERCP對于能夠顯示出膽囊的膽囊癌診斷率可達(dá)70％～90％，但ER－CP檢查有半數(shù)以上不能顯示膽囊。膽囊壁浸潤者可見囊壁僵硬或變形。　　：細(xì)胞學(xué)檢查法有直接取活檢或抽取膽汁查找癌細(xì)胞兩種，直接活檢的方法有：B超引導(dǎo)下膽囊病變穿刺、PTCCS(經(jīng)皮膽囊鏡檢查)、經(jīng)腹腔鏡等方法，采取膽汁的方法更多，如ERCP下抽取膽汁、B超引導(dǎo)下膽囊穿刺、PTCD、膽道子母鏡等。：在腫瘤標(biāo)本的CEA免疫組化研究的報(bào)告中，膽囊癌的CEA陽性率為100％。[診斷]％，自應(yīng)用B超、CT后術(shù)前診斷率提高到19％～38％甚至75％～88％，值得注意的是癥狀明顯時(shí)多已屬晚期。其基本特征為膽囊壁不規(guī)則增厚和腔內(nèi)位置固定的不伴聲影的回聲團(tuán)塊，應(yīng)作為首選，經(jīng)皮肝穿膽道造影（PTC）及逆行胰膽管造影（ERCP）可能表現(xiàn)為膽囊底部不規(guī)則充盈缺損；或膽囊不顯影；或膽總管或右肝管因外來壓迫而狹窄或移位等。進(jìn)行ERCP及PTC時(shí)，可同時(shí)收集膽汁作細(xì)胞學(xué)檢查。腹腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤結(jié)節(jié)，并可活檢作出細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷。其表現(xiàn)為膽囊動(dòng)脈增寬，粗細(xì)不勻或中斷現(xiàn)象?！　?這以后1957年發(fā)明了纖維內(nèi)窺鏡,同時(shí)被使用,在體外安有光源裝置,由把光傳到內(nèi)窺鏡頭的光導(dǎo)纖維和把光照到的圖像返送回來的光導(dǎo)纖維這二種光導(dǎo)纖維束組成?！　?目前,己研制成功電子內(nèi)窺鏡,而且已經(jīng)在臨床上使用?！　?此外,超聲波內(nèi)窺鏡也已有了,一般是把超聲波探頭安裝在消化道纖維內(nèi)窺鏡頭上。今后可以得到更準(zhǔn)確,更詳細(xì)的診斷了。所謂活檢,就是對于食道、胃、大腸或者肺可用帶活檢的內(nèi)窺鏡作內(nèi)部觀察,同時(shí)對有懷疑的病灶,以活檢鉗夾取病灶組織的一小部分,而對于皮膚表面、甲狀腺、骨髓、肝臟等可疑病灶,則可用活檢穿刺針穿刺吸取病灶的部分組織。這種切取一小點(diǎn)組織送作檢查的方法,就叫做活檢。　　 可是,這種活檢也有其缺陷之處。如果能明確診斷為癌病時(shí),即不成問題,但是,在得出不是癌的結(jié)果時(shí),還是不能完全否定有癌癥。細(xì)胞學(xué)檢查　　 利用癌細(xì)胞容易從癌組織上脫落這一特性,可作細(xì)胞學(xué)檢查診斷。但是,由于采集到的癌是細(xì)胞單位,診斷非常困難,并不是說誰都可以簡單、容易地用于診斷的。 超聲波檢查法　　 超聲波探頭靠觸到人體上,使聲波傳到內(nèi)臟器官而發(fā)生不同的反射波,器官內(nèi)部構(gòu)造作為影像化表現(xiàn)在屏幕上的方法,稱為超聲波檢查法。當(dāng)超聲波束射入到體內(nèi)時(shí),可以得到相應(yīng)組織的反射波,依靠超聲波儀器,可以觀察器官組織的反射波,那么就可獲得清楚的器官或者病灶的形態(tài)。膽囊癌可以并發(fā)哪些疾??？并發(fā)黃疸，惡心，嘔吐，食欲不振等消化道疾病。 　　，亦可有乳房等處的轉(zhuǎn)移性腫塊出現(xiàn)。 　　 膽總管梗阻可引起多發(fā)性肝膿腫，在發(fā)生腫瘤的膽囊腔內(nèi)或其周圍形成膿腫是常見的 治療膽囊癌常規(guī)治療目前多主張采取以手術(shù)為主的治療。雖然膽道外科目前已有不小進(jìn)展，但膽囊癌的診斷及治療水平卻提高不多，因此，治愈膽囊癌的關(guān)鍵在于早期及時(shí)作出確切定性的診斷。中西醫(yī)結(jié)合治療能提高膽囊癌的療效，尤其是對于晚期膽囊癌患者，手術(shù)效果不理想，化療敏感性不高者，若合并中醫(yī)中藥治療，可改善患者一般情況，延長生存期。 中晚期手術(shù)后，可輔以中醫(yī)藥治療，通過扶正祛邪、益氣、養(yǎng)血、調(diào)和脾胃，使病人體質(zhì)得到一定程度恢復(fù)。放療時(shí)配合中藥，可減輕放療的損傷，促進(jìn)機(jī)體正常功能的恢復(fù)，增強(qiáng)體質(zhì)，提高療效 膽囊癌病人主要治療方法為手術(shù)治療，然而大多數(shù)病人在手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)其癌腫已不可能被切除或僅能做姑息切除。絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這類病人做膽囊切除已夠，不必再進(jìn)行擴(kuò)大根治術(shù)，并認(rèn)為即使再作手術(shù)擴(kuò)大根治范圍，也不一定能改變生存率和預(yù)后。 ，病變已侵犯漿膜層，有或無局部轉(zhuǎn)移，尚有可能作手術(shù)切除者，可考慮進(jìn)行擴(kuò)大根治性膽囊切除術(shù)。清掃膽囊周圍淋巴引流區(qū)如門靜脈、肝動(dòng)脈和肝外膽管周圍等淋巴結(jié)。有人更有擴(kuò)大的作肝右前葉和肝左內(nèi)葉切除和門靜脈切除，并作重建術(shù)等，以求根治。一般認(rèn)為，膽囊癌已侵犯漿膜層，即使作擴(kuò)大根治術(shù)，效果也不會(huì)理想。 ，并有肝臟多處轉(zhuǎn)移灶，此時(shí)已不可能作根治術(shù)。如有梗阻性黃疸須作膽管引流術(shù)，以減輕黃疸和皮膚瘙癢；如產(chǎn)生幽門梗阻，則作胃空腸吻合術(shù)等。若術(shù)后病理切片發(fā)現(xiàn)癌腫僅侵犯至粘膜層或肌層者，單純行完整膽囊切除術(shù)已達(dá)根治目的，可不必再行第二次根治性手術(shù)。膽囊頸癌腫術(shù)后復(fù)發(fā)率也顯著高于膽囊體底部癌腫組。對于浸潤深度超過肌層，切緣陽性及膽囊三角淋巴結(jié)活檢陽性的隱匿性膽囊癌也均應(yīng)行第二次根治手術(shù)。總體上膽囊癌患者中位生存期為3個(gè)月，故有些外科醫(yī)生對膽囊癌的治療持悲觀態(tài)度。根治術(shù)的范圍主要包括膽囊切除、肝部分切除和淋巴結(jié)清掃，肝臟一般切除膽囊床周圍3厘米左右。一般清掃至轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的下一站淋巴結(jié)，早期膽囊癌只要切除膽囊淋巴結(jié)，但大多數(shù)可切除的膽囊癌應(yīng)清掃肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)，必要時(shí)還應(yīng)清掃胰十二指腸上，胰頭后淋巴結(jié)。晚期膽囊癌較突出的問題是由于癌腫侵犯膽道系統(tǒng)所導(dǎo)致的阻塞性黃膽，手術(shù)應(yīng)盡量考慮作內(nèi)引流。對此類病人，可行架橋內(nèi)引流術(shù)。 膽囊癌早期癥狀不典型，手術(shù)根治切除率較低，行擴(kuò)大根治術(shù)后復(fù)發(fā)率高，且是導(dǎo)致死亡的主要原因，故主張手術(shù)合并放射治療。僅做為一種輔助手段應(yīng)用于手術(shù)后或已無法切除的病例。一般放射劑量為40～50GY，術(shù)中放射即在切除病灶后，采用回旋加速器產(chǎn)生的電子束，給20～30GY的放射量。　　 適用于膽囊癌根治術(shù)后或姑息切除術(shù)后，以及手術(shù)不能切除者。照射范圍為腫瘤原發(fā)部位和肝門附近。對于不能手術(shù)切除的膽囊癌病人，Wahobo主張給予大劑量放療，用量70Gy，7～8周內(nèi)完成，可能延長生存期?；煟耗懩野Ω鞣N化療藥物均不敏感，很難觀察其療效，多用于術(shù)后輔助治療。　　介入化學(xué)治療　　晚期膽囊癌除向囊外發(fā)展直接侵犯肝臟外，并通過淋巴管向肝門區(qū)淋巴結(jié)和肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)