【正文】 統(tǒng)計(jì)，心血管疾病的手術(shù)死亡率比無(wú)此病者高25％～50％。臨床上依其危險(xiǎn)程度將病人分為四級(jí)：①低危組為Ⅰ期高血壓且無(wú)心血管疾病的危險(xiǎn)因素；②中危組為Ⅰ期高血壓伴1～2個(gè)危險(xiǎn)因素或Ⅱ期高血壓無(wú)(或伴)1～2個(gè)危險(xiǎn)因素；③高危組為Ⅰ期或Ⅱ期高血壓伴糖尿病或靶器官損害且有≥3種危險(xiǎn)因素，或?yàn)棰笃诟哐獕海虎軜O高危組為Ⅲ期高血壓伴1種以上危險(xiǎn)因素，或并存心血管疾病或腎病者。根據(jù)血壓水平，臨床上將其分為三期(表1)。 體能狀態(tài) (五)并存高血壓危險(xiǎn)因素分級(jí) 定義與評(píng)估 按WHO規(guī)定，未用藥物治療時(shí)收縮壓(SBP)≥18．7kPa(140mmHg)或(和)舒張壓(DBP)≥(90mmHg)即為高血壓。臨床上通過(guò)詢問病人的日常活動(dòng)能力來(lái)估計(jì)其心臟功能狀態(tài)。將心功能分級(jí)與CRI聯(lián)合評(píng)估可有更大的預(yù)示價(jià)值。（三）心臟危險(xiǎn)指數(shù)（CRI） Goldman等將病人術(shù)前各項(xiàng)相關(guān)危險(xiǎn)因素與手術(shù)期發(fā)生心臟合并癥及結(jié)局相上聯(lián)系起來(lái)，提出多因素心臟危險(xiǎn)指數(shù)（表4）共計(jì)9項(xiàng)，累計(jì)53分。要求患者在平直走廊里盡可能快地行走，測(cè)定6min的步行距離，若6min步行距離＜150m，表明為重度心功能不全；150～425m為中度；426～550m為輕度心功能不全。III級(jí)病人經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備與積極治療使心功能獲得改善，增加安全性，IV級(jí)病人麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性很大?！　、艏?jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，任何體力活動(dòng)后加重。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科薛一濤　?、蠹?jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，輕于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀。休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)即可引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。即心功能代償期。 美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)一般將心功能分為四級(jí)，心衰分為三度（按NYHA分級(jí)略加增補(bǔ)）。目前常用的有： （一）ASA病情估價(jià)分級(jí) （二）心功能分級(jí) 按病人活動(dòng)能力和耐受性估價(jià)心臟病的嚴(yán)重程度，目前常采用紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）四級(jí)分類法（表3）。對(duì)心率失常或心肌缺血病人應(yīng)進(jìn)行24h心電圖檢查。對(duì)疑有心血管疾病的病人應(yīng)對(duì)心臟行彩超檢查。 （四）特殊檢查 對(duì)并存重要器官疾病，或進(jìn)行特殊手術(shù)的病人，應(yīng)借助特殊檢查作出評(píng)估。 （三）體檢 體檢的主要項(xiàng)目有：心肺聽診，有無(wú)張口困難、義齒、牙齒松動(dòng)、頸部活動(dòng)受限制、氣管位置偏移，以及精神狀態(tài)（緊張、焦慮、異常）等。重要的過(guò)去史，包括手術(shù)、麻醉史，及輸血史，過(guò)敏史等。 （二）病史復(fù)習(xí) 在訪視病人時(shí)應(yīng)仔細(xì)閱讀病歷，重點(diǎn)了解本次入院的目的與擬行手術(shù)。④擬定麻醉實(shí)施方案，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前用藥以及麻醉選擇等。②與病人交談，解釋其疑慮，取得其信任和合作。實(shí)習(xí)要點(diǎn)：（一）麻醉前訪視與檢查 對(duì)一般病人，麻醉醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前1天訪視。術(shù)前評(píng)估實(shí)習(xí)要求：。其目的：①獲取病史和體檢的資料。③與手術(shù)醫(yī)師交流，了解手術(shù)方案，估計(jì)術(shù)中可能遇到的問題，并提出防治措施。對(duì)高危疑難復(fù)雜手術(shù)病人，應(yīng)提前數(shù)日無(wú)訪視病人，必要時(shí)與外科等有關(guān)醫(yī)護(hù)人員共同評(píng)估。是否有并存疾病及其目前所用治療用藥的種類、劑量和效果。個(gè)人生活習(xí)慣，如吸煙、飲酒及吸毒史。對(duì)擬行椎管內(nèi)麻醉的病人應(yīng)檢查脊柱有無(wú)病變、畸形或變性，穿刺點(diǎn)鄰近組織有無(wú)感染等。 對(duì)合并肺部疾病，應(yīng)進(jìn)行肺功能和血?dú)夥治鰴z查。對(duì)高血壓病病人宜行24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，可檢查眼底。 三、病情估價(jià)術(shù)前病情估價(jià)應(yīng)建立在全面復(fù)習(xí)病史，訪視病人及檢查的基礎(chǔ)上，聯(lián)系麻醉手術(shù)的安危，進(jìn)行綜合分析，對(duì)病人的全身情況和麻醉耐受能力作出全面的估計(jì)。I、II級(jí)病人進(jìn)行一般麻醉和手術(shù)安全性應(yīng)有保障?！　、窦?jí)：體力活動(dòng)不受限，日常活動(dòng)不引起過(guò)度的乏力、呼吸困難或心悸?！　、蚣?jí)：體力活動(dòng)輕度受限。亦稱Ⅰ度或輕度心衰。亦稱Ⅱ度或中度心衰。亦稱Ⅲ度或重度心衰。 六分鐘步行試驗(yàn)　　六分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行、安全、方便的試驗(yàn)，用以評(píng)定慢性心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐力的方法。本試驗(yàn)除用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效。計(jì)分0~5相當(dāng)于心功能I級(jí)；6~12分為II級(jí)；13~15分為III級(jí)；26分相當(dāng)于IV級(jí)。 【心臟危險(xiǎn)指數(shù)（CRI）的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】*－－－———————————————————————————————依據(jù)項(xiàng)目－－計(jì)分－－－———————————————————————————————病史－－年齡超過(guò)70歲5－－心梗6個(gè)月以內(nèi)10體檢－－頸靜脈怒張或心臟第三音11－－顯著性主動(dòng)脈瓣狹窄3心電圖－－非竇性節(jié)律或房性早搏7－－室性早搏超過(guò)5次/ 分7全身情況－ PaO2≤60mmHg, PaCO2≥50mmHg,－ K+≤3mEq / L,HCO3≥20mEq / L,－－－－－－ BUN≥50mg / dl, 肌酐≥3mg / dl,－ SGOT增高或慢性肝病,非心源性長(zhǎng)期臥床－－3手術(shù)－急癥手術(shù)－－4－主動(dòng)脈、胸腔、腹腔大手術(shù)－－3（四）體能狀態(tài) 　心功能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量（Metabolic Equivalent,METS）來(lái)衡量（表5）。通?？煞謨?yōu)良（7 METS以上），中等（4~7 METS），差（4 METS以下）和不詳。其中90%～95%為原發(fā)性高血壓(亦稱高血壓病)，當(dāng)其累及心臟時(shí)稱高血壓性心臟病，另5%～10%為繼發(fā)性高血壓，又稱癥狀性高血壓(腎病、內(nèi)分泌病等)。高血壓的危險(xiǎn)程度不僅取決于血壓水平，還取決于靶器官的損害以及心血管危險(xiǎn)因素。 手術(shù)與麻醉既是醫(yī)治外科疾病的有效手段而又潛在許多危險(xiǎn)，尤以心血管疾 病者為著。因此，麻醉與手術(shù)的實(shí)施不可貿(mào)然從事，而應(yīng)三思而后行：(1)手術(shù)的必要性與迫切性；(2)病人的耐受性；(3)是否具備安全保障。評(píng)估并不是猜想和臆斷，而是在詳盡掌握病情并結(jié)合重要器官功能、手術(shù)創(chuàng)傷大小與時(shí)間長(zhǎng)短等資料后，運(yùn)用理論和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行推斷所作出的科學(xué)預(yù)測(cè)。