安徽省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、安徽省衛(wèi)生廳、安徽省財(cái)政廳、安徽省監(jiān)-展示頁(yè)
2024-11-15 03:30本頁(yè)面
【正文】 認(rèn)定。，但也可在門(mén)診或門(mén)診觀察治療的，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的資料，必要時(shí)調(diào)閱或現(xiàn)場(chǎng)查閱住院病歷資料，經(jīng)過(guò)認(rèn)真審核后，作出是否屬于降低入院標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定。，依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的資料，必要時(shí)調(diào)閱或現(xiàn)場(chǎng)查閱住院病歷資料，經(jīng)過(guò)認(rèn)真審核后，作出是否屬于分解住院的認(rèn)定。，將不可報(bào)銷(xiāo)藥品或物品串換成可報(bào)銷(xiāo)藥品的行為?！叭住必?fù)責(zé)制，推諉拒收可在本院住院治療病人的推諉病人行為。，冒用參保人員身份住院治療的冒名住院行為。，將可在門(mén)診治療，或門(mén)診觀察治療的病人收治住院的降低入院標(biāo)準(zhǔn)行為。二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)時(shí)出現(xiàn)以下行為視為違規(guī)，人為的將應(yīng)一次連續(xù)住院治療過(guò)程分解成二次或多次住院的分解住院行為。，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄”、“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍”、“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)”，并實(shí)行“費(fèi)用清單”制度。，收治參保人員，嚴(yán)格執(zhí)行“首院、首科、首診”負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。第一篇：安徽省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、安徽省衛(wèi)生廳、安徽省財(cái)政廳、安徽省監(jiān)【發(fā)布單位】安徽省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、安徽省衛(wèi)生廳、安徽省財(cái)政廳、安徽省監(jiān)察廳 【發(fā)布文號(hào)】勞社〔2006〕58號(hào) 【發(fā)布日期】20060718 【生效日期】20060718 【失效日期】 【所屬類(lèi)別】政策參考 【文件來(lái)源】安徽省安徽省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、安徽省衛(wèi)生廳、安徽省財(cái)政廳、安徽省監(jiān)察廳關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)(勞社〔2006〕58號(hào))各市、縣(區(qū))勞動(dòng)保障局、衛(wèi)生局、財(cái)政局、監(jiān)察局：為切實(shí)保障參保人員的基本醫(yī)療需求，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，促進(jìn)我省醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的持續(xù)和健康發(fā)展，現(xiàn)就進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員提供的醫(yī)療服務(wù)行為提出以下意見(jiàn)。一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須認(rèn)真遵守國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為，接診醫(yī)護(hù)人員必須對(duì)就診參保人員是否人、證相符進(jìn)行審核。、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、價(jià)格等進(jìn)行公示，并及時(shí)調(diào)整公示內(nèi)容。，依照臨床診療技術(shù)規(guī)范和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費(fèi)。，雖然辦理了住院手續(xù)，但病人不住院接受治療的掛床住院行為。、虛構(gòu)偽造住院醫(yī)學(xué)文書(shū)的虛假住院行為。，擅自減少統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)或以現(xiàn)金返還等方式誘導(dǎo)參保人員住院的誘導(dǎo)住院行為。、超品種、使用非本病種治療藥物、醫(yī)囑外用藥的濫用藥物行為。，分解項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)、虛假、轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)的行為。三、對(duì)違規(guī)行為認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)及辦法醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)違規(guī)行為的認(rèn)定應(yīng)該遵循嚴(yán)肅、慎重、定性準(zhǔn)確的原則，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)認(rèn)定結(jié)果有異議的,應(yīng)提出書(shū)面復(fù)核申請(qǐng)，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)再次核實(shí)的情況和專家的意見(jiàn)進(jìn)行認(rèn)定。，作出掛床住院的認(rèn)定。，查驗(yàn)人、證不一致即可作出冒名住院的認(rèn)定。，或?qū)εe報(bào)投訴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人行為進(jìn)行認(rèn)真核實(shí)，參考醫(yī)院的實(shí)際收治能力，組織專家會(huì)審，作出是否屬于推諉病人的認(rèn)定。，必要時(shí)調(diào)閱或現(xiàn)場(chǎng)查閱病歷資料和日收費(fèi)清單，經(jīng)過(guò)認(rèn)真審核后，作出是否屬于分解項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)、虛假、轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)的認(rèn)定。、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院行為采取核減或追回當(dāng)次人次定額及所撥付的費(fèi)用。對(duì)冒名住院，除追回基金損失外并將被冒名參保人員列入重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，通報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保單位。對(duì)濫用藥物、分解收費(fèi)項(xiàng)目及超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)所導(dǎo)致的基金支出予以核減或追回。，發(fā)出書(shū)面整改通知書(shū)，黃牌警告，限期3―6個(gè)月整改，并予以公布。、科室、醫(yī)務(wù)人員、偽造病歷騙取醫(yī)保資金，按照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定從重嚴(yán)肅處理，處理結(jié)果向社會(huì)通報(bào)。如違反黨紀(jì)、政紀(jì)，觸犯刑律的，建議或提請(qǐng)有關(guān)部門(mén)給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分直至追究刑事責(zé)任。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)舉報(bào)電話并向社會(huì)公布，同時(shí)建立舉報(bào)登記備案制度，對(duì)舉報(bào)反映的問(wèn)題，應(yīng)立即安排專人了解情況，按規(guī)定進(jìn)行處理。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為的日常監(jiān)督檢查，勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要從嚴(yán)從快查處，重大違規(guī)行為要逐級(jí)上報(bào)。，各統(tǒng)籌地區(qū)要積極探索按病種付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等結(jié)算辦法與途徑，引導(dǎo)和鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨向因病施治、合理檢查、合理收費(fèi)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，不斷研究和妥善解決定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確因治療需要，統(tǒng)籌費(fèi)用合理超支的問(wèn)題。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)統(tǒng)籌基金的支付能力，逐步將需較高或高額門(mén)診治療費(fèi)的特殊病種納入醫(yī)保基金支付范圍，以減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，防止門(mén)診擠住院。第二篇：安徽省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳
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