【正文】 零一頁。,呼吸道常見(ch225。 而導(dǎo)致VAP的主要是多重耐藥細(xì)菌，包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、MRSA及 ESBLs ，其中90％的致病菌對亞胺培南、阿米卡星和萬古霉素的聯(lián)合方案敏感。,VAP,由耐藥細(xì)菌引發(fā)VAP的兩個(liǎnɡ ɡ232。是HAP的一個重要方面，其病死率高。nz224。ng c237。,10,第十頁，共一百零一頁。,HAP,以ICU的獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)(xiāngguān)肺炎（VAP）較為常見；此外，HAP亦常發(fā)生于免疫抑制宿主的肺炎以及其它重?；颊?。n)時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。)及縮寫,醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） Hospital Acquired Pneumonia 是指患者入院(r249。,相關(guān)名詞(m237。 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。)及縮寫,社區(qū)獲得性肺炎（CAP） Community Acquired Pneumonia 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(sh237。,相關(guān)名詞(m237。ng)常見革蘭氏陰性菌,銅綠假單胞菌 大腸埃希菌 克雷伯菌屬 不動桿菌屬 腸桿菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌 變形桿菌屬 沙雷菌屬 其它假單胞菌屬 枸櫞酸桿菌屬,全國7城市14家醫(yī)院(yīyu224。,重癥病房(b236。ngg249。,MRSA、MRSE 感染可能(kěn233。li225。 yu224。n)敏感金黃色葡萄球菌 MSSE：甲氧西林敏感表皮葡萄球菌 MSCNS：甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌 MRSA：甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌 MRCNS：甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌 MRSE：甲氧西林耐藥表皮葡萄球菌,4,第四頁，共一百零一頁。)及縮寫,3,第三頁，共一百零一頁。,相關(guān)名詞(m237。在重癥感染治療的初期階段使用廣譜抗生素是十分必要的，只有早期有效的治療才能增加其生存的機(jī)會，這已形成了一個具備國際性的共識，即采用降階梯治療（De－Escalation Therapy）的策略。抗感染治療的主要目標(biāo)必須是增加危重患者的存活率，并能防止細(xì)菌(x236。更令人擔(dān)憂的是隨著抗生素的大量使用，耐藥菌株的不斷增加，使原有效的抗生素變得無效，甚至出現(xiàn)交叉耐藥，給曾經(jīng)輝煌的抗生素時代籠罩上了陰影。n y225。)降階梯療法,1,第一頁，共一百零一頁。抗菌藥物(y224。ow249。,前言(qi225。n),重癥感染往往是造成患者死亡的重要原因。合理、有效地使用抗菌藥物是抗感染治療的一項新挑戰(zhàn)。jūn)耐藥性的產(chǎn)生。,2,第二頁，共一百零一頁。ng c237。,相關(guān)(xiāngguān)名詞及縮寫,MSSA：甲氧西林(xī l237。,長期住院(zh249。n) (14天) ICU 前期使用抗生素 外科手術(shù),燒傷 侵入性治療(zh236。o) 慢性疾病 老年病人,MRSA、MRSE 感染(gǎnrǎn)的危險因素,5,第五頁，共一百零一頁。ng)是致命的,MRSA、MRSE 感染： 程度重、易致流行或爆發(fā)、治療困難 死亡率可高達(dá)3450％ 經(jīng)研究證明： 金葡菌與綠膿桿菌始終在燒傷創(chuàng)面感染中居首要地位 我國臨床敗血癥病原菌中金葡菌約占3040％ 表皮葡萄球菌有60%為 MRSE(美國) 凝固(n237。)酶陰性葡萄球菌有52%為MRSCN(北京協(xié)和) 醫(yī)院內(nèi)感染MRSA和MRCNS的總體發(fā)生率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于社區(qū),6,第六頁，共一百零一頁。ngf225。n) 重癥病房分離的菌株,7,第七頁，共一百零一頁。ng c237。zh236。 常見病原體：青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。,8,第八頁，共一百零一頁。ng c237。 yu224。,9,第九頁，共一百零一頁。 常見病原體：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、不動桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌。,相關(guān)名詞(m237。)及縮寫,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP） Ventilator Associated Pneumonia 是由于接受機(jī)械通氣治療的患者呼吸道防御功能受損，并暴露于大量潛在(qi225。i)病原菌之后所發(fā)生的一種肺炎。,11,第十一頁，共一百零一頁。)危險因素為：VAP之前機(jī)械通氣的時間大于7d以及近期（15d）使用過抗菌藥物。,12,第十二頁，共一百零一頁。nɡ ji224。,銅綠假單胞菌是院內(nèi)獲得性感染的常見致病菌，由于該菌產(chǎn)生多種蛋白酶引起組織破壞和感染播散，常導(dǎo)致致命性的感染。)復(fù)雜。,相關(guān)名詞(m237。)及縮寫,ESBLs酶（超廣譜β－內(nèi)酰胺酶）產(chǎn)酶優(yōu)勢菌為大腸桿菌和肺炎克雷伯菌，由質(zhì)粒介導(dǎo)，對第三代頭孢菌素、氯唑西林耐藥，對頭霉素和克拉維酸、第四代頭孢菌素部分敏感，對碳青霉烯類抗生素敏感。,15,第十五頁，共一百零一頁。該策略包括兩個階段： 第一階段使用最廣譜的抗菌藥物，目的在于防止患者病情迅速惡化，避免產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性，防止器官功能障礙，挽救患者生命，并縮短其住院天數(shù)； 第二階段注重降級換用相對窄譜的抗菌方案，以減少耐藥菌發(fā)生的可能(kěn233。,16,第十六頁，共一百零一頁。x236。 在用藥48~72小時，當(dāng)病情得到(d233。o)控制、臨床癥狀改善、體溫下降，此時再根據(jù)微生物學(xué)檢查和藥敏的結(jié)果，調(diào)整抗生素的使用，使之更具有針對性。,用強(qiáng)效抗生素的目的(m249。),阻斷感染的進(jìn)展及由此引發(fā)的多器官功能不全，控制(k242。)疾病的發(fā)展，一旦明確了致病菌及其藥敏結(jié)果，即可有針對性地降級使用針對性的抗生素，以減輕起始廣譜抗生素治療的壓力，這就是降階梯療法全部含義。,適應(yīng)降階梯治療(zh236。o)患者,重癥肺炎（高熱、呼吸頻率快、感染性休克） 存在危險因素（曾接受抗生素治療、住院時間長、機(jī)械通氣） 具有高危死亡風(fēng)險的患者（如老年人、生理(shēnglǐ)指數(shù)高者、合并多臟器衰竭者及有休克表現(xiàn)者） 由假單胞菌屬引起的機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎 高度懷疑患者為耐藥菌感染及明顯具有死亡的危險因素,19,第十九頁，共一百零一頁。nzhě)特性,病原學(xué)特點 細(xì)菌(x236。diǎn) 來勢兇猛 多種器官受損 死亡率高,20,第二十頁，共一百零一頁。li225。由于經(jīng)驗性治療的基礎(chǔ)是本地區(qū)、本病房細(xì)菌流行病學(xué)與藥敏試驗。 最初經(jīng)驗性治療的抗生素其抗菌譜應(yīng)選擇足以確保覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭陰性菌和陽性菌(包括MRSA)，以提高(t237。,21,第二十一頁，共一百零一頁。 y236。z避免傳統(tǒng)性“從低到高”的“階梯治療”或“逐步升級”的“螺旋式”治療安排。,重癥HAP(VAP)經(jīng)驗性抗生素治療(zh236。o),通常首選藥物為：β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑+氟喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類替代藥物 結(jié)構(gòu)性肺病(f232。ng)：抗假單胞菌藥物(哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類或頭孢吡肟)+氟喹諾酮類(包括大劑量環(huán)丙沙星) β內(nèi)酰胺類過敏：氟喹諾酮類+克林霉素 可疑吸入史：氟喹諾酮類+克林霉素或甲硝唑：或β內(nèi)酰胺類/β—內(nèi)酰胺酶抑制劑 碳青霉素烯類＋氨基糖苷類＋氨曲南,第二十三頁，共一百零一頁。o fǎ),針對MRSA感染及銅綠假單胞菌等關(guān)聯(lián)的混合(h249。)感染提出了抗菌藥物的最強(qiáng)療法： 方案1： 磷霉素2g＋5％葡萄糖注射液40ml一次靜脈注射（間隔60min） 頭孢哌酮/舒巴坦4g＋葡萄糖注射液250ml 靜脈滴注60min 萬古霉素0.5～1g＋生理鹽水100ml 靜脈滴注60min 向2中加入氫化可的松30mg 加3d Bid 連用7d,24,第二十四頁，共一百零一頁。o fǎ),方案2： 磷霉素2g＋5％葡萄糖注射液40ml 一次靜脈注射 阿貝卡星100mg＋生理鹽