【正文】 社會(huì)保障卡，在換發(fā)前可暫用身份證替代。上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將康復(fù)期的住院患者轉(zhuǎn)入下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受后續(xù)治療。確因病情需要到上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，必須由下一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，并報(bào)市醫(yī)保部門備案。第二十九條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全面實(shí)施“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”轉(zhuǎn)診制度。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一按30%執(zhí)行，最高補(bǔ)償5000元。，辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)，新生兒出生后需就地接受治療的，隨產(chǎn)婦按照異地轉(zhuǎn)診政策予以報(bào)銷住院費(fèi)用。（二）市外就醫(yī)報(bào)銷：：符合異地就醫(yī)直接結(jié)算條件的異地長(zhǎng)期生活居住人員、外出務(wù)工人員、異地就診人員、異地就學(xué)人員可通過醫(yī)保部門經(jīng)辦窗口、電話傳真、網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行異地就醫(yī)備案登記?；踞t(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷根據(jù)基金承受能力和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別（一、二、三），確定政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例。第二十七條住院統(tǒng)籌。門診慢性特殊疾病參保患者原則上應(yīng)在市內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，市內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)當(dāng)即時(shí)結(jié)算。i類尿毒癥透析治療（腎衰竭透析治療）每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為60000元，其他疾病每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為20000元；Ⅱ類苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童）每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為14000元，其他疾病每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為10000元；Ⅲ類每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為3000元；Ⅳ類每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為2000元。實(shí)行按病種限額付費(fèi)，報(bào)銷實(shí)行零起付線，報(bào)銷比例為符合政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的70%。（二）慢性特殊疾病門診。每人每年最高支付限額為120元，報(bào)銷實(shí)行零起付線，參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室）發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用按75%比例報(bào)銷。第二十六條門診統(tǒng)籌建立門診統(tǒng)籌基金，門診統(tǒng)籌分為普通門診和慢性特殊疾病門診兩種報(bào)銷政策。門診統(tǒng)籌基金按不高于總籌資金額30%的標(biāo)準(zhǔn)提取，大病保險(xiǎn)按省上統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)提取，剩余基金作為住院統(tǒng)籌基金（當(dāng)年風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金）。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行門診、住院相結(jié)合的統(tǒng)籌模式。（二）超過物價(jià)部門規(guī)定醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的；（三）自殺、自殘的（精神病除外）；（四）斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的；（五）工傷、交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負(fù)責(zé)的；（六）在國(guó)外以及香港、澳門和臺(tái)灣地區(qū)就醫(yī)的；（七）各種預(yù)防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙等治療的；（八）突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；（九）按有關(guān)規(guī)定不予報(bào)銷的其他情形。推行普通門診按人次限額付費(fèi)、慢性特殊疾病門診按病種限額付費(fèi)、住院按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（drgs）、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合，逐步減少住院按項(xiàng)目付費(fèi)。第二十一條實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，按照“總額包干、結(jié)余留用”和“合理超支分擔(dān)、違約轉(zhuǎn)診扣減”的原則，市醫(yī)保部門按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度月平均發(fā)生的住院統(tǒng)籌基金支付額為標(biāo)準(zhǔn)，年初給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)借支2個(gè)月的周轉(zhuǎn)金，簽訂借款協(xié)議，年底統(tǒng)一清算?？鄢?dāng)年計(jì)提風(fēng)險(xiǎn)基金后，支付實(shí)行門診、住院和大病保險(xiǎn)相結(jié)合的報(bào)銷模式，對(duì)參保人員的住院和門診醫(yī)療費(fèi)用分別進(jìn)行報(bào)銷。第十九條設(shè)有財(cái)政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持的農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩、艾滋病防治、結(jié)核病防治、血吸蟲病防治、慢性病防治等公共衛(wèi)生項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)先執(zhí)行專項(xiàng)補(bǔ)助政策，剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用再按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定給予支付。第四章基金支付第十七條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一使用《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施目錄》，使用乙類藥品、先由個(gè)人自付10%后，再按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定支付；使用特殊檢查治療費(fèi)用先由個(gè)人自付20%后，再按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定支付；參保城鄉(xiāng)居民門診使用談判藥品先由個(gè)人自付可核報(bào)銷費(fèi)用的5%后按70%比例結(jié)算；參保城鄉(xiāng)居民住院使用談判藥品的，先由個(gè)人自付可核報(bào)銷費(fèi)用的5%后再納入乙類項(xiàng)目予以結(jié)算；談判藥品不納入指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用總控，藥占比、個(gè)人自付比例、次均費(fèi)用等考核指標(biāo)范圍；使用進(jìn)口材料的，按同類普及型國(guó)產(chǎn)材料的支付標(biāo)準(zhǔn)納入乙類項(xiàng)目結(jié)算，超出部分個(gè)人自負(fù)，若無同類國(guó)產(chǎn)材料，首先由個(gè)人自付可核報(bào)銷費(fèi)用的20%后再納入乙類項(xiàng)目予以結(jié)算。第十六條市財(cái)政部門要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助納入財(cái)政年度預(yù)算安排，并確保及時(shí)、足額撥付到相關(guān)部門。第十四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)國(guó)家、我省規(guī)定和全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費(fèi)需求等情況綜合確定，并按年度實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，在提高政府補(bǔ)助的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。第十二條市稅務(wù)部門應(yīng)向所有參保人員出具省財(cái)政廳統(tǒng)一監(jiān)制的專用繳費(fèi)憑證（機(jī)打），適時(shí)向市醫(yī)保部門推送所有參保人員繳費(fèi)信息；市醫(yī)保部門根據(jù)市稅務(wù)部門推送的繳費(fèi)信息，委托鎮(zhèn)（社區(qū)）服務(wù)中心采集社會(huì)保障卡信息，并及時(shí)將參保信息和采集到的社會(huì)保障卡信息，錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，向參保人員制發(fā)城鄉(xiāng)居民社會(huì)保障卡。參保人員不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第九條參保城鄉(xiāng)居民個(gè)人信息發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)到所在鎮(zhèn)（社區(qū)）服務(wù)中心辦理醫(yī)保信息變更。第七條除本市在校學(xué)生外，其他符合參保條件的人員應(yīng)持本人身份證、戶口簿等相關(guān)有效身份證件，在戶籍或居住地所在的鎮(zhèn)（社區(qū)）服務(wù)中心辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)。第五條按照屬地化管理的原則，在校大中專院校學(xué)生、中小學(xué)生、在園幼兒的參保登記、繳費(fèi)工作以學(xué)校為單位辦理，由所在學(xué)校統(tǒng)一負(fù)責(zé)，并按市稅務(wù)部門、醫(yī)保部門要求采集、報(bào)送醫(yī)保有關(guān)信息。第二章參保繳費(fèi)第四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行按年度一次性預(yù)繳費(fèi)的年繳費(fèi)制。第二條本實(shí)施辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列保障對(duì)象：（一）具有本市戶籍且城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度未覆蓋的城鄉(xiāng)居民；（二）在本市幼兒園、中小學(xué)就讀且未在原籍參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的幼兒、中小學(xué)生；（三）在本市行政區(qū)域內(nèi)的各類全日制普通高等學(xué)校、中等專業(yè)技術(shù)學(xué)校就讀的在校學(xué)生；（四）戶籍不在我市，但在我市辦理了《居住證》，且未在戶籍所在地參加醫(yī)療保險(xiǎn)的外來經(jīng)商、務(wù)工人員、農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員及其未就業(yè)家屬；（五）除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。第一篇：市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法第一章總則為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，增強(qiáng)基金共濟(jì)支撐能力，健全更加公平更可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，更好地保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》《關(guān)于印發(fā)的通知》《關(guān)于完善甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的通知》精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。第一條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）是由市政府組織，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式，以基本醫(yī)療為主的醫(yī)療保障制度。第三條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度堅(jiān)持以下原則：（一）堅(jiān)持廣覆蓋、保基本、多層次，以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；（二）堅(jiān)持個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療為主，實(shí)施住院、門診和大病統(tǒng)籌；（三）堅(jiān)持以人為本、立足基本、保障公平、統(tǒng)籌兼顧；（四）堅(jiān)持籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。符合條件的參保對(duì)象應(yīng)在當(dāng)年8月1日至12月25日辦理下一年度參保登記繳費(fèi)，于次年1月1日至12月31日享受規(guī)定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。第六條除參加職工醫(yī)保的居民和已在學(xué)校參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的學(xué)生之外，其他居民應(yīng)當(dāng)在所在學(xué)?；蜴?zhèn)（社區(qū)）服務(wù)中心辦理參保登記繳費(fèi)。第八條新生兒應(yīng)在出生6個(gè)月內(nèi)繳納當(dāng)年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，從出生之日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇。第十條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用一經(jīng)繳納，不予退還。第十一條參保城鄉(xiāng)居民因入伍、轉(zhuǎn)入外省市求學(xué)、戶籍遷出等原因不再屬于我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍的，應(yīng)憑入伍、轉(zhuǎn)入外省市入學(xué)、戶籍遷出等證明辦理醫(yī)保注銷手續(xù)，當(dāng)年享受原參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；參保城鄉(xiāng)居民死亡的，醫(yī)保關(guān)系終止，親屬應(yīng)及時(shí)到參保地醫(yī)保部門注銷其醫(yī)保關(guān)系。第三章基金籌集第十三條全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主、鼓勵(lì)其他資助為輔的多渠道籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助，主要包括個(gè)人繳費(fèi)、醫(yī)療救助資助、財(cái)政補(bǔ)助、集體扶持、社會(huì)捐贈(zèng)、利息和其他收入。第十五條城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、優(yōu)撫對(duì)象、孤兒對(duì)象、殘疾人、高齡老人、農(nóng)村兩女結(jié)扎戶和農(nóng)村獨(dú)生子女領(lǐng)證戶等群體的個(gè)人繳費(fèi)部分，由市民政局、殘聯(lián)、衛(wèi)健委等部門按照有關(guān)規(guī)定落實(shí)相關(guān)資助政策予以資助。財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)當(dāng)在6月底前足額到位，中央和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金按參保人數(shù)先預(yù)撥后清算。第十八條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金只能用于保障參保人員基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的報(bào)銷，不得用于綜合服務(wù)類、健康體檢、非疾病診療類、特需服務(wù)類項(xiàng)目、自購(gòu)藥品器械、違反物價(jià)政策以及其他與治療無關(guān)的費(fèi)用。第二十條基本醫(yī)?；鸱譃轱L(fēng)險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和住院統(tǒng)籌基金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶鸀椋海ㄒ唬┱叻秶鷥?nèi)的門診（含特殊門診和普通門診）醫(yī)療費(fèi)用；（二）政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用；（三）購(gòu)買城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)；（四）參保人員在生活中發(fā)生意外傷害、無他方責(zé)任和他方賠償?shù)?，未違反國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的；因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院申請(qǐng)報(bào)銷者；符合中央和省級(jí)政策的其他情形。第二十二條穩(wěn)步推進(jìn)基本醫(yī)保基金按單病種、按人頭、按疾病診斷相關(guān)分組（drgs）等付費(fèi)方式改革。第二十三條基本醫(yī)?；鸩挥柚Ц斗秶海ㄒ唬┓轻t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以及零售藥店購(gòu)藥。第五章保障待遇第二十四條參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，看病就醫(yī)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定給予支付，所有參保人員享受同等基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。住院、門診報(bào)銷限額按年計(jì)算，年度不結(jié)轉(zhuǎn)，每人年度累計(jì)最高報(bào)銷限額為14萬元。第二十五條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)分別由門診、住院統(tǒng)籌基金支付，剩余部分由個(gè)人自負(fù)。（一）普通門診。支付限額可據(jù)上年度基金運(yùn)行情況進(jìn)行調(diào)整，年度不結(jié)轉(zhuǎn)，家庭內(nèi)不調(diào)劑使用。慢性特殊疾病門診補(bǔ)助資格由市醫(yī)保部門組織專家認(rèn)定，應(yīng)當(dāng)以市內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院資料為依據(jù)確認(rèn)，由市醫(yī)保部門組織專家審核認(rèn)定后納入報(bào)銷范圍。納入政策范圍內(nèi)報(bào)銷的慢性特殊疾病病種和報(bào)銷限額如下：Ⅰ類（7種）：尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段），再生障礙性貧血，血友病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害，惡性腫瘤放化療，白血病，器官移植抗排異治療；Ⅱ類（13種）：苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童），精神分裂癥，抑郁癥，躁狂癥，慢性腎炎并發(fā)腎功能不全，肝硬化（失代償期），腦癱，心臟病并發(fā)心功能不全，心臟瓣膜置換抗凝治療，急性心肌梗塞介入治療術(shù)后，強(qiáng)直性脊柱炎，重癥肌無力，股骨頭壞死；Ⅲ類（14種）：腦出血及腦梗塞恢復(fù)期，慢性活動(dòng)性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療），慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，糖尿病伴并發(fā)癥，耐藥性結(jié)核病，癲癇，甲亢，克山病，大骨節(jié)病，布魯氏菌病，支氣管哮喘，血小板減少性紫癜，重癥帕金森氏病，老年癡呆癥；Ⅳ類（12種）：高血壓?。á蚣?jí)及以上），風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎，椎間盤突出，慢性盆腔炎及附件炎，普通肺結(jié)核，黑熱病，克汀病，包蟲病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾，塵肺。同時(shí)患有兩種及以上慢性特殊疾病的，以封頂線最高的一種疾病支付限額進(jìn)行報(bào)銷，不得重復(fù)享受報(bào)銷。惡性腫瘤放化療患者使用抗癌藥品且市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品缺失；苯丙酮尿癥患兒所需特殊食品且市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)食品缺失；慢性腎衰竭尿毒癥期患者異地透析，經(jīng)市醫(yī)保部門審核備案后，可以在市外二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診購(gòu)藥，市外就診或未即時(shí)結(jié)算的，可持有關(guān)資料在醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷。建立住院統(tǒng)籌基金。（一）市內(nèi)就醫(yī)報(bào)銷：一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)起付線、報(bào)銷比例分別為：一級(jí)100元，88%；二級(jí)400元，75%；三級(jí)500元，72%。備案登記后，在市外一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，醫(yī)療費(fèi)起付線、報(bào)銷比例分別為：一級(jí)500元、75%；二級(jí)1000元、65%；三級(jí)以上（含三級(jí)）3000元、55%；（未辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)或未進(jìn)行異地就醫(yī)備案登記的）異地就醫(yī)報(bào)銷：在市外一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，醫(yī)療費(fèi)起付線、報(bào)銷比例分別為：一級(jí)500元、60%；二級(jí)1000元、50%；三級(jí)3000元、40%；，經(jīng)市醫(yī)保部門審核后，可按照起付線3000元、報(bào)銷比例30%給予報(bào)銷。（三）意外傷害報(bào)銷：城鄉(xiāng)居民參保人員在生活中發(fā)生的意外傷害且無第三方責(zé)任人的，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。第二十八條市醫(yī)保部門通過單病種付費(fèi)等醫(yī)保支付方式改革引導(dǎo)參保人員按分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度就診。參保人員原則上應(yīng)當(dāng)按照一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)（省內(nèi)、省外）的順序，在相應(yīng)級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級(jí)就診。異地急診(住院）范圍：（1）呼吸系統(tǒng)疾?。杭毙苑窝谆蚣毙蚤g質(zhì)性肺炎、慢性阻塞性肺疾病的急性惡化、張力性氣胸、急性哮喘、支氣管擴(kuò)張伴大咯血、肺癌伴大咯血