醫(yī)保報銷的審核-展示頁
2024-10-20 23:35本頁面
【正文】 級勞動保障行政部門或上一級行政機關(guān)申請復(fù)審。審核過程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費用在撥付定點醫(yī)院上月統(tǒng)籌金的總額中予以扣除，同時向定點醫(yī)院出具扣除費用明細(xì)表，明細(xì)表中注明扣除人員名單、科室、金額、理由等內(nèi)容。人民醫(yī)院按出院人次不低于20%的比例審核，中醫(yī)院工人醫(yī)院按不低于50%的比例審核，王開醫(yī)院按不低于80%的比例審核，其余醫(yī)院100%審核。四、審核方式定點醫(yī)院每月5日前將結(jié)算資料報送市醫(yī)療保險事業(yè)處，醫(yī)保處采取查閱病歷、清單、核對微機憑單等方式進行審核，審核過程中有疑問的情形轉(zhuǎn)交稽查科進行核實，同時將稽查過程中查實的違規(guī)人員及金額記錄在案。④按照因病施治、合理用藥、合理檢查原則，審核排除無住院指征人員、符合出院條件拖延住院人員、無用藥指征的藥品及無應(yīng)用指征的醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)療費。審核醫(yī)療費用①審核病種是否符合醫(yī)療保險支付范圍，排除因工傷、生育、出國、出境、違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘、吸毒、交通事故、醫(yī)療事故和其他責(zé)任性傷害等原因發(fā)生的醫(yī)療費用；②審核排除病歷無記錄或病歷書寫不符合要求導(dǎo)致無法對其合理性作出正確判斷的醫(yī)療費用。（2）、定點醫(yī)院申報撥付統(tǒng)籌金，須提供下列材料: ①城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌費用結(jié)算單；②住院醫(yī)療費清單（明細(xì)和匯總）；③住院病歷原件；④大病救助人員的結(jié)算單、發(fā)票復(fù)印件、住院病歷復(fù)印件。二、審核范圍：滕州市城鎮(zhèn)職工住院費用；滕州市城鎮(zhèn)居民住院費用；滕州市離休干部住院費用；滕州市工傷人員住院費用；滕州市二等乙級以上革命傷殘軍人住院費用；三、審核內(nèi)容：審核資料（1）、住院醫(yī)療費報銷，須提供下列材料: ①住院病歷復(fù)印件；②醫(yī)療費用正式發(fā)票；③醫(yī)療費用明細(xì)清單。第一篇：醫(yī)保報銷的審核關(guān)于印發(fā)《滕州市醫(yī)療保險住院費用審核辦法》的通知各定點醫(yī)療機構(gòu)：為進一步做好醫(yī)療保險住院費用審核結(jié)算工作，優(yōu)化審核結(jié)算程序，糾正參保人員就醫(yī)診療過程中的違規(guī)行為，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，特制定《滕州市醫(yī)療保險住院費用審核辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，望遵照執(zhí)行。滕州市醫(yī)療保險住院費用審核辦法一、審核依據(jù)：《棗莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》(棗莊市人民政府第56號令)；《棗莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算暫行辦法》（棗勞社發(fā)[2000]181號）；《、棗莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理暫行辦法》（棗勞社發(fā)[2000]182號）；、《棗莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》（棗勞社發(fā)[2000]183號）；《山東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《山東省基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施項目范圍》；《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》；《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號）。④醫(yī)療保險證（離休干部證、革命傷殘軍人證）。審核手續(xù)①轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員、長駐外地工作人員、離退休異地安置人員是否已辦理登記備案手續(xù)；②住本地定點醫(yī)院人員是否及時辦理住院登記手續(xù)；③特殊醫(yī)療項目是否已辦理審批登記手續(xù)；④需參保人員全額自負(fù)的藥品、醫(yī)療服務(wù)項目是否書面征求參保人員意見；⑤其它按規(guī)定應(yīng)辦理的手續(xù)。包括醫(yī)囑中無記錄，清單中存在的收費項目（含藥品、檢查、治療）；住院病歷中主要內(nèi)容和項目發(fā)生明顯涂改；病歷醫(yī)
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