【正文】 0多年來，因人口眾多，貧富領(lǐng)域不均等客觀原因，當(dāng)代中國(guó)“缺醫(yī)少藥”的現(xiàn)象還待進(jìn)一步完善，“因病返貧、因病致困”的格局隨著現(xiàn)代醫(yī)改政策的實(shí)施也逐步得到了改善，“醫(yī)”、“藥”、“專業(yè)技術(shù)”等等科學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展也逐步走向了標(biāo)準(zhǔn)化、國(guó)際化,古往今來，人類的健康問題始終擺在首位。首先必須確保公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，凸顯政府職能，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，讓群眾享有價(jià)格合理、質(zhì)量?jī)?yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，有效解決群眾看病難、看病貴這一熱點(diǎn)問題，本文在分析“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”這一中心任務(wù)后，提出了看病難、看病貴這一社會(huì)性的主要矛盾在新的政策實(shí)施后能否進(jìn)一步遏制，在此基礎(chǔ)上提出了“轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，組織醫(yī)務(wù)人員在鄉(xiāng)村開展巡回醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)”，作為對(duì)解決群眾看病難、看病貴的一種探索。主要研究領(lǐng)域：中國(guó)法律和政治；國(guó)際貿(mào)易和投資法，以及人權(quán)和比較法?！咀髡吆?jiǎn)介】皮特曼最后，國(guó)際貿(mào)易和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)繼續(xù)推進(jìn)《多哈宣言》第4條的強(qiáng)制性規(guī)定，以促進(jìn)知識(shí)產(chǎn)權(quán)貿(mào)易中的法律和國(guó)際人權(quán)健康標(biāo)準(zhǔn)之間的兼容性。案例研究特別有助于檢視多個(gè)方面的政策問題，比如為偏遠(yuǎn)地區(qū)提供公共衛(wèi)生服務(wù)、貧困對(duì)公共衛(wèi)生的影響、公共衛(wèi)生中的環(huán)境因素、預(yù)防保健、協(xié)調(diào)中西方衛(wèi)生管理戰(zhàn)略中的標(biāo)準(zhǔn)和順勢(shì)療法。協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)的建立將有利于促進(jìn)對(duì)口單位之間的平行聯(lián)系和支持國(guó)家的報(bào)告。公眾醫(yī)療服務(wù)的國(guó)際合作項(xiàng)目能夠支持機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)專注于特定的研究和政策問題，也可以建立平行的地方網(wǎng)絡(luò)用于公共醫(yī)療服務(wù)的研究和政策開發(fā)。由于醫(yī)療保健屬于省級(jí)的權(quán)限責(zé)任，因此這類合作項(xiàng)目特別有利于建立中國(guó)地方政府之間的聯(lián)系。盡管新方案完全體現(xiàn)了一種良好愿望，但制度能力因素將繼續(xù)決定其實(shí)施能否成功。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員被引誘忽視公眾醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任，而偏愛于向私人和有錢人提供服務(wù)。當(dāng)醫(yī)院和診所被迫通過出售處方藥尋求預(yù)算資金的時(shí)候，特定的問題就會(huì)出現(xiàn)了。制度粘合因素包括機(jī)構(gòu)內(nèi)的個(gè)人自愿服從組織內(nèi)外領(lǐng)導(dǎo)者的指令，并樂意執(zhí)行組織目標(biāo)。然而，在中國(guó)農(nóng)村，社會(huì)發(fā)展的前景往往圍繞非正式的家庭和村社網(wǎng)絡(luò)。雖然通過醫(yī)療保健政策緩解貧困仍然非常重要，但解決方案似乎主要訴諸于新自由主義經(jīng)濟(jì)學(xué)方法，即關(guān)注積累、制度化和城市化，而很少注重維護(hù)地方文化和傳統(tǒng)。隨著醫(yī)療優(yōu)先事項(xiàng)越來越在總體上反映中央集權(quán)的發(fā)展方式，地方文化和傳統(tǒng)在經(jīng)濟(jì)決策中的作用被邊緣化了。制度導(dǎo)向問題也阻礙著將醫(yī)療體制改革方案推向農(nóng)村地區(qū)的努力。而且，醫(yī)改的正式目標(biāo)和任務(wù)份額從總體上反映了中國(guó)的治理行動(dòng)中的形式主義，這可能在制度如何運(yùn)行方面導(dǎo)致實(shí)質(zhì)性的差異和不平等。這表明藏民通常受雇從事的生產(chǎn)活動(dòng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于那些漢族移民受雇并服務(wù)于漢族移民的生產(chǎn)活動(dòng)。在大部分是藏民的青海省，極端貧困人數(shù)實(shí)際上處于上升趨勢(shì)，這表明城市和農(nóng)村的生活水平在不斷拉大。在西藏，當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)和發(fā)展政策從屬于中央計(jì)劃目標(biāo)的現(xiàn)實(shí)，確立了漢族移民、而非當(dāng)?shù)夭孛竦臋?quán)益。在內(nèi)蒙古，政治優(yōu)先在西部大開發(fā)戰(zhàn)略中也十分明顯，因?yàn)樵摰貐^(qū)的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展計(jì)劃中安撫當(dāng)?shù)厣贁?shù)民族仍然是焦點(diǎn)。因此，在描述有利于發(fā)展的物質(zhì)條件，比如氣候、地理和資源時(shí)，同樣也伴隨著對(duì)人的環(huán)境其中民族統(tǒng)一是至高無上的的關(guān)注：“新疆各族人民應(yīng)將統(tǒng)一置于最高位置”。在新疆，西部大開發(fā)戰(zhàn)略受到鎮(zhèn)壓民族分裂勢(shì)力和宗教極端勢(shì)力的政策目標(biāo)的高度影響。這些政策重點(diǎn)在少數(shù)民族地區(qū)似乎一貫如此。最后，西部大開發(fā)主要是希望安撫和解決民族問題，具體的措施主要集中在：優(yōu)惠的財(cái)政和貨幣計(jì)劃、稅收優(yōu)惠、以“先富幫后富”之名的漸進(jìn)致富計(jì)劃、為鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)提供支持、民族產(chǎn)品貿(mào)易、強(qiáng)化沿海地區(qū)和內(nèi)陸地區(qū)的聯(lián)系、通過財(cái)政和稅收促進(jìn)民族關(guān)系緩和、資源開發(fā)和邊境貿(mào)易等。國(guó)務(wù)院2001年西部大開發(fā)重點(diǎn)中提到醫(yī)療改革計(jì)劃，但是它被置于經(jīng)濟(jì)、投資等發(fā)展重點(diǎn)之后。需要特別指出的是，對(duì)西部大開發(fā)重點(diǎn)的解讀和實(shí)施反映一種政策選擇，即忽略地方的社會(huì)和文化條件。因此，西部大開發(fā)提供的潛在效益既包括促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，又包括提高當(dāng)?shù)厣鐣?huì)文化福利。國(guó)務(wù)院2000年公布的西部大開發(fā)方案，提出了一系列的發(fā)展重點(diǎn)。從全國(guó)層面上提高公眾醫(yī)療服務(wù)不可避免地要注意沿海和內(nèi)陸省份之間的收入和財(cái)富差距。新醫(yī)改方案對(duì)地方治理機(jī)構(gòu)的資金支持和實(shí)施有較強(qiáng)的依賴，這又導(dǎo)致地方資源的投入問題。改革成功的關(guān)鍵標(biāo)志是：將醫(yī)療列入官員年度政績(jī)考核；醫(yī)療改革獨(dú)立預(yù)算特別是不受省市經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和投資擴(kuò)張數(shù)字的影響；人員編制與地方醫(yī)療改革措施掛鉤；要有可持續(xù)地在經(jīng)濟(jì)和政治層面執(zhí)行醫(yī)改計(jì)劃的跡象。新醫(yī)改方案反映了努力改善普通民眾和弱勢(shì)群體的物質(zhì)生活條件等一系列政策承諾。制度目標(biāo)關(guān)注的是，機(jī)構(gòu)的目標(biāo)通過何種方式體現(xiàn)物質(zhì)和意識(shí)形態(tài)背景、財(cái)政、人力和其他資源的可獲性和性質(zhì)，以及影響機(jī)構(gòu)表現(xiàn)的各種限制條件。制度能力解決的是制度性能的運(yùn)作因素，它受國(guó)內(nèi)政治和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的制約。我曾經(jīng)在其他文章中指出，中國(guó)遵守貿(mào)易和人權(quán)方面對(duì)國(guó)際準(zhǔn)則與否，取決于其選擇性接軌和制度能力的規(guī)范和組織因素。并且，一些人提出批評(píng)，認(rèn)為由公共資金負(fù)擔(dān)醫(yī)療保健費(fèi)用是向計(jì)劃經(jīng)濟(jì)倒退。然而，地方政府是否能夠投入數(shù)量相當(dāng)?shù)馁Y金尚不明了。醫(yī)療體制改革計(jì)劃中的一個(gè)關(guān)鍵問題是，中央政府和地方政府如何分擔(dān)改革費(fèi)用。早在1997年進(jìn)行的醫(yī)療部門改革，因?yàn)槿鄙儇?cái)政和政治支持，被視為形同虛設(shè)。在過去的十年里，醫(yī)療費(fèi)用、藥費(fèi)和診療費(fèi)用的高企，是私有化和將市場(chǎng)規(guī)則強(qiáng)加給醫(yī)院和醫(yī)生的直接結(jié)果。新醫(yī)改還承諾：未來3年內(nèi)，在農(nóng)村地區(qū)建立2000所縣級(jí)醫(yī)院和5000所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所。D．努力平衡城市和農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。由政府統(tǒng)一制定和發(fā)布國(guó)家基本藥物目錄，這些藥物的生產(chǎn)和流通由政府監(jiān)管，并納入醫(yī)療保障體系。2011年前要完成的主要措施包括：A．到2011年，將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率提高到90%，并從2010年開始，對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年提供120元的財(cái)政補(bǔ)貼。5．減少并最終消除醫(yī)院對(duì)藥品銷售收入的依賴。農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)一直是中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生政策的一大挑戰(zhàn)。2．農(nóng)民工可以在其醫(yī)療保險(xiǎn)登記地以外的地方報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。2007年，針對(duì)城市居民實(shí)施了綜合醫(yī)療保險(xiǎn)；農(nóng)村合作醫(yī)療制度在2006年至2008年間繼續(xù)擴(kuò)大。第一篇：中國(guó)的新醫(yī)改方案基本背景中國(guó)的新醫(yī)改方案基本背景2009年1月，中國(guó)國(guó)務(wù)院通過了一項(xiàng)具有里程碑意義的醫(yī)改方案。這樣，始于2006年的新醫(yī)改政策過程終于完成，其間經(jīng)過了廣泛的跨部門磋商和公眾討論。長(zhǎng)達(dá)的三年醫(yī)改計(jì)劃主要包括以下幾個(gè)內(nèi)容：1．將面向城市居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大，覆蓋至退休人員、國(guó)有企業(yè)、大學(xué)生和農(nóng)民工。3．醫(yī)生晉升職稱前須到農(nóng)村義務(wù)服務(wù)一年。4．對(duì)到農(nóng)村診所服務(wù)滿三年的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生提供學(xué)費(fèi)補(bǔ)貼。6．將部分公立醫(yī)院將轉(zhuǎn)為民營(yíng)醫(yī)院。B．建立國(guó)家基本藥物制度。C．改善地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，包括：縣級(jí)醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村的診所、小城市的社區(qū)衛(wèi)生中心。E．推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，主要是使公立醫(yī)院遠(yuǎn)離市場(chǎng)體制。前景和挑戰(zhàn)在相當(dāng)大程度上，醫(yī)改計(jì)劃反映了一種與日俱增的共識(shí)，即醫(yī)療是一種公共服務(wù)，不能完全按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的規(guī)則運(yùn)行。新醫(yī)改方案是認(rèn)識(shí)到過分市場(chǎng)化已經(jīng)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)門檻過高（國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心在一份報(bào)告曾經(jīng)嚴(yán)厲批評(píng)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化）。在醫(yī)療改革計(jì)劃制定過程中，官僚政治和部門職能的交叉，也阻礙了醫(yī)療改革的重大進(jìn)展。2009年，中央政府用于醫(yī)療改革方案的預(yù)算是1180億元人民幣，比2008年增長(zhǎng)了43%。而且，大部分的投入都用于建設(shè)醫(yī)療合作社以及更新現(xiàn)有醫(yī)療設(shè)備等基礎(chǔ)設(shè)施方面，只有相當(dāng)小部分用于醫(yī)療工作者的工資和補(bǔ)助。制度能力制度能力的問題有可能對(duì)醫(yī)療改革產(chǎn)生影響。在醫(yī)療改革方面，雖然規(guī)范因素可能主要是將這些國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)解釋為“可達(dá)到的最高程度的身體和精神健康”，但制度能力將更有可能成為主導(dǎo)因素。中國(guó)快速的經(jīng)濟(jì)社會(huì)和政治轉(zhuǎn)型環(huán)境對(duì)制度能力構(gòu)成了特別挑戰(zhàn)，提出了一些特別問題，比如制度目標(biāo)、制度定位、制度導(dǎo)向和制度粘合等。機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)社會(huì)變化的能力，很大程度上是由制度目標(biāo)所決定的。就像2007年圍繞《物權(quán)法》改革所產(chǎn)生的爭(zhēng)論一樣，類似的社會(huì)福利目標(biāo)往往與地方官員和政府機(jī)構(gòu)習(xí)慣性崇拜的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)目標(biāo)背道而馳。制度定位涉及的是，地理分布如何影響觀念和行為。正是這個(gè)問題，削弱了1997年的改革的成效。醫(yī)療改革和西部大開發(fā)戰(zhàn)略之間也存在重要聯(lián)系。盡管計(jì)劃的重點(diǎn)是加強(qiáng)重點(diǎn)地區(qū)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，充分發(fā)揮中心城市的作用，以成為帶動(dòng)西部其他地區(qū)發(fā)展的引擎，但其中也包括公共衛(wèi)生。有社會(huì)發(fā)展的愿望就是值得稱贊的，雖然普遍強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)可能會(huì)阻礙這種愿望的實(shí)現(xiàn)。雖然官方對(duì)西部大開發(fā)的解讀往往優(yōu)先考慮國(guó)家利益，而非地方利益，但這并不必然意味著對(duì)實(shí)施全國(guó)性的醫(yī)改方案是一件好事。雖然一些國(guó)家規(guī)劃者已經(jīng)注意到提高當(dāng)?shù)厣钏降闹匾裕嵘钏酱胧┩鶎Ｗ⒂谙M(fèi)和積累，而非社會(huì)福利的質(zhì)量。醫(yī)療保健則很少提及。通過對(duì)新疆和內(nèi)蒙古的實(shí)地訪問發(fā)現(xiàn)，在城市中心新建醫(yī)院為少數(shù)民族群眾提供傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)，但在農(nóng)村和牧區(qū)這種醫(yī)療設(shè)施的分布仍然很有限。中央政府官員聲稱，穩(wěn)定是發(fā)展的前提，并強(qiáng)調(diào)中國(guó)對(duì)待新疆政策中政治和經(jīng)濟(jì)的相互作用。甚至當(dāng)新疆地方官員更重視經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際問題而減少對(duì)政治控制之后，對(duì)醫(yī)療的注意力似乎進(jìn)一步轉(zhuǎn)移了。如果西部大開發(fā)的優(yōu)先事項(xiàng)繼續(xù)以損害傳統(tǒng)社會(huì)文化安排而圍繞市場(chǎng)化和城市化大做文章，那么對(duì)改善偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平的潛在效果就仍然有限。西藏自治區(qū)的官方調(diào)查顯示，農(nóng)村地區(qū)的貧困率依然是全國(guó)最高的。因此，盡管建筑和第三產(chǎn)業(yè)部門（特別是運(yùn)輸、電信、旅游和貿(mào)易）的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率實(shí)現(xiàn)了巨大的經(jīng)濟(jì)擴(kuò)張，但農(nóng)業(yè)仍然落后。最近，在上海和北京的非正式采訪反映了一個(gè)廣泛的認(rèn)知，即一刀切地推行最小醫(yī)療補(bǔ)貼無法有效地回應(yīng)中國(guó)操作實(shí)踐中特有的社會(huì)經(jīng)濟(jì)多樣化的現(xiàn)實(shí)。國(guó)家醫(yī)療保健計(jì)劃等相關(guān)方案通過一種強(qiáng)制的方式指令當(dāng)?shù)厝嗣竦纳鐣?huì)福利。即使認(rèn)識(shí)到要因地制宜，但基本政策目標(biāo)仍優(yōu)先考慮正式化的中央機(jī)關(guān)和監(jiān)管機(jī)構(gòu)。中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)劃的導(dǎo)向似乎集中于預(yù)算分配、設(shè)施建設(shè)和衛(wèi)生政策立法等正式程序。導(dǎo)向的差異影響著中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生政策的長(zhǎng)期持續(xù)性。人們已普遍認(rèn)識(shí)到在市場(chǎng)導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生體系中存在著腐敗，但腐敗問題能否通過新計(jì)劃予以避免仍有待觀察。一個(gè)常見的例子是，因?yàn)獒t(yī)院和醫(yī)生受到地方藥物供應(yīng)商的利誘，向病人開據(jù)未經(jīng)測(cè)試的藥物，從而導(dǎo)致在例行手術(shù)中出現(xiàn)患者免疫系統(tǒng)受損和潛在的生命威脅。因此，新醫(yī)改方案的成功實(shí)施某種程度上取決于如何處理制度目標(biāo)、制度方位、制度導(dǎo)向和制度粘合等問題。政策建議公眾醫(yī)療服務(wù)的國(guó)際合作項(xiàng)目為中國(guó)的海外政策伙伴提供了諸多有用的機(jī)會(huì)來分享公共醫(yī)療領(lǐng)域的政策經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也為醫(yī)療技術(shù)、數(shù)據(jù)管理和人力資源等私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)等創(chuàng)造了市場(chǎng)機(jī)會(huì)。中國(guó)的中央和地方政府將會(huì)從這類項(xiàng)目的政策和技術(shù)轉(zhuǎn)讓中獲益，當(dāng)然也將受益于國(guó)際公共衛(wèi)生政策網(wǎng)絡(luò)可能創(chuàng)造的外部聯(lián)系。海外省級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和中國(guó)對(duì)口單位可以在各多種結(jié)對(duì)協(xié)議框架內(nèi)建立聯(lián)系。這種努力將圍繞中國(guó)和國(guó)際伙伴共同確定的議題，致力于以研究為目標(biāo)的政策開發(fā)。這些舉措將有助于解決影響中國(guó)醫(yī)改計(jì)劃實(shí)施的機(jī)構(gòu)能力問題。多邊協(xié)商進(jìn)程將有利于建立信任和明確具體的標(biāo)準(zhǔn)通過這些標(biāo)準(zhǔn)，可以解決保護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)和保護(hù)公眾健康之間的潛在矛盾。波特（Pitman ，加拿大英屬哥倫比亞大學(xué)法學(xué)院教授兼英屬哥倫比亞大學(xué)亞洲研究所亞洲研究項(xiàng)目香港銀行講座教授。注：本文選譯自Dilemmas of Access to Healthcare in China第二篇：新醫(yī)改背景下新醫(yī)改背景下“看病難、看病貴”探討郭金有【摘要】放眼看中國(guó)，分析“看病難、看病貴”的現(xiàn)象和成因，重點(diǎn)探討“因病返貧、因病致困”的局面是否在新醫(yī)改政策的實(shí)施下改善，提出現(xiàn)代醫(yī)改政策與民生改善工程能否真正切切落到實(shí)處，推廣實(shí)行“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”、“藥品零差率”、“中醫(yī)中藥適宜技術(shù)”等舉措是否能從微觀上得到理想的治理。【論文關(guān)鍵詞】看病難 看病責(zé) 醫(yī)療體制改革 農(nóng)村新型合作醫(yī)療 大學(xué)生下基層 藥品零差率 中醫(yī)適宜技術(shù)展望當(dāng)代中國(guó)，隨著國(guó)家各個(gè)領(lǐng)域的飛速發(fā)展“看病難、看病貴”的問題越來越凸顯。看病難、看病貴問題的原因分析：“看病難、看病貴”的現(xiàn)象正如字面上所表達(dá)的那樣應(yīng)該分為“看病難”與“看病貴”兩個(gè)問題來看待：要分析這兩個(gè)問題必須搞清主體與對(duì)象，即誰(shuí)在喊看病貴和難、難和貴主要體現(xiàn)在什么方面。但是反過來講，不管什么病誰(shuí)都想看高級(jí)醫(yī)生、住高級(jí)醫(yī)院那是不可能的，也是無法滿足的。大力提高農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療水平，對(duì)于常見病、多發(fā)