【正文】 癥的案例分析報告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。（不良）事件的報告分析、統(tǒng)計、整改措施，不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)資料。持續(xù)改進(jìn)有成效的資料。有效控制非計劃再次手術(shù)的資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。每季度對監(jiān)測信息進(jìn)行匯總與分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施。有臨床路徑實施科室和實施病種，有臨床路徑文本。科室根據(jù)醫(yī)院相關(guān)指標(biāo)制定的本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析、改進(jìn)資料，各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。定期分析醫(yī)療質(zhì)量與安全信息相關(guān)資料、記錄、整改措施、持續(xù)改進(jìn)定期開展手術(shù)質(zhì)量評價。病歷書寫質(zhì)控（病歷首頁完整性臨床科室自查及主管職能部門督查記錄及整改措施。對臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南執(zhí)行情況的督導(dǎo)檢查記錄與整改措施。有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式。、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、危重病例搶救登記與上報記錄本、科務(wù)會記錄。二、查看文檔資料。住院醫(yī)師對病歷書寫規(guī)范的掌握。2醫(yī)院感染管理臨床監(jiān)控小組成員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點。2重點部門醫(yī)師，了解前五位病原微生物名稱及耐藥率。2重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。2醫(yī)療技術(shù)管理要求。國內(nèi)、外來訪者直接從事病人臨床各種有創(chuàng)診療時，事先取得病人書面知情同意。、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如在就診時提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。強調(diào)患者安全目標(biāo)、質(zhì)量安全指標(biāo)運用。醫(yī)療安全（不良）事件包括哪些，不良事件與不良反應(yīng)區(qū)別，以及上報流程。尊重患者的合法權(quán)益相關(guān)內(nèi)容。，實施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時機(jī)。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。、高濃度電解質(zhì)的存放區(qū)域、標(biāo)識等，包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放的“警示標(biāo)識”、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)定，患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位“三步安全核查”，并正確記錄。、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。，如醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險與損害處置預(yù)案、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置預(yù)案、醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案等。，了解經(jīng)治醫(yī)師告知和咨詢情況。、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等的告知情況是否能充分理解。、護(hù)理和康復(fù)措施（電話了解）?！安閷χ贫取焙突颊呱矸荽_認(rèn)的制度、方法和核對程序情況。第三篇：等級醫(yī)院評審臨床科室檢查大綱等級醫(yī)院評審中臨床科室醫(yī)療組檢查大綱一、現(xiàn)場提問內(nèi)容：（一）現(xiàn)場問詢患者。材料編號要全院統(tǒng)一。提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并表明原件出處。文件盒14院內(nèi)文件1)管理行政文件 {包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導(dǎo)小組文件如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件}【用抽桿夾裝在一起便于查閱這些文件需要長期保存的】2)其他行政文件 {如2011年工作總結(jié)、關(guān)于**任職的通知等文件}【用小夾子裝便于增加后裝入裝2010年至今的文件即可】3)黨支部文件文件盒15統(tǒng)計指標(biāo)1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表 {2011年科室報表【到病案室復(fù)印】}2)前五位病種管理記錄本 {2010年及2011年的內(nèi)容按統(tǒng)計【病案室獲取資料】}文件盒16輸血記錄本有關(guān)輸血方面的制度、及培訓(xùn)資料輸血登記本備注文件盒內(nèi)第一頁要有大目錄每組一卷封面要有標(biāo)題根據(jù)需要標(biāo)明時間每一卷要小目錄及頁碼。第二篇：等級醫(yī)院評審臨床科室檔案盒等級醫(yī)院評審臨床科室檔案文件盒1依法執(zhí)業(yè)1)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾}迎評辦2)醫(yī)療法規(guī)醫(yī)院管理制度匯編醫(yī)務(wù)科下發(fā)3)人力資源管理醫(yī)務(wù)人員檔案資料要與院內(nèi)人事部門一致 {醫(yī)護(hù)人員畢業(yè)證書、資格證、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾}各科室4)科室月排表存檔 科室2012年至目前的排班表 {無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨排班}各科室文件盒2醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的醫(yī)療管理通知1)醫(yī)院醫(yī)療核心制度醫(yī)務(wù)科下發(fā)2)專項管理制度 {醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等}各科室3)科室醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) {包括專科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)、?？萍膊♂t(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)}各科室4)職能科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料醫(yī)療設(shè)備、控感辦、檢驗質(zhì)控、處方、病歷、抗菌藥物相關(guān)部門提供5)科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料}各科室可通過網(wǎng)上下載相關(guān)資料 （1）醫(yī)療管理規(guī)章制度醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一下發(fā)（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 ”手冊 *（3）質(zhì)控記錄本含病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn) （4）2012年每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果 （5）科室質(zhì)控本2011年及2012年質(zhì)控信息6)醫(yī)師定期考核管理辦法及新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案7)二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)8)2012012年醫(yī)療質(zhì)量管理年實施方案9)麻醉藥品、精神藥品目錄10)醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 【關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》等制度的通知、《醫(yī)院處方點評標(biāo)準(zhǔn)、臨床合理用藥考核標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物管理考核標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》、《門急診病歷質(zhì)量管理》我院合理用藥相關(guān)管理制度{醫(yī)院臨床合理用藥評價制度、科室用藥公示制度、醫(yī)院合理用藥管理制度}】文件盒3疾病診療指南、診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度1)醫(yī)院醫(yī)療診療指南、常規(guī)醫(yī)務(wù)科下發(fā)2)科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范及藥敏試驗規(guī)范各科室3)科室手術(shù)分級管理制度 {要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限}4)科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度醫(yī)務(wù)科下發(fā)文件盒4醫(yī)療安全管理1)醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編醫(yī)務(wù)科下發(fā)2)醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程 {醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、保衛(wèi)預(yù)案}*3)差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2011年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患科室是怎樣進(jìn)行防范的內(nèi)容}4)職業(yè)安全制度及記錄5)各種搶救、防護(hù)、污水、污染處置預(yù)案各科室制定6)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診登記本 {一般病人護(hù)士危重病人醫(yī)護(hù)}文件盒5醫(yī)院感染管理與傳染病管理1)醫(yī)院感染管理規(guī)范2)院感科關(guān)于醫(yī)院感染管理資料（各類相關(guān)登記本）3)科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本 {按院感科要求準(zhǔn)備}4)各種傳染病記錄本5)與傳染病有關(guān)的各種制度、文件文件盒6科研成果及科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理1)科研成果記錄{科研項目申報表 立項審批表科研論文【提供原件】前3名作者}1)科室一類技術(shù)目錄2)醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理資料3)科室臨床新技術(shù)新項目申報資料 {風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料}4)科室開展新技術(shù)、新項目工作記錄本(1)科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治 {不需經(jīng)衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項目}(2)新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理辦法 {將臨床管理規(guī)章制度中的此項內(nèi)容復(fù)印}(3)科室臨床新技術(shù)新項目申報資料 {科室申報有新工作的要此內(nèi)容未申報的則無此項內(nèi)容}【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。手術(shù)科室建立醫(yī)師手術(shù)能力定期評價與再授權(quán)機(jī)制。制定本科室手術(shù)醫(yī)師分級準(zhǔn)入指標(biāo)，考核方法，考核記錄，并公示。單病種管理5個科室6個單病種均制定有單病種診療規(guī)范，并按照規(guī)范實施管理。臨床路徑管理成立臨床路徑實施小組 根據(jù)衛(wèi)生部和自治區(qū)衛(wèi)生廳下發(fā)文件，制定臨床路徑管理的相關(guān)制度和實施辦法在全科內(nèi)培訓(xùn)臨床路徑的管理制度和實施辦法 科室有臨床路徑的實施病歷，包括變異退徑記錄、健康宣教、知情同意記錄等?？剖屹|(zhì)控計劃在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，制定科室質(zhì)量控制年度計劃和目標(biāo)，包括對科室質(zhì)量控制活動的存在的問題提出改進(jìn)措施并組織落實等科室質(zhì)控活動科室質(zhì)控活動每月一次，內(nèi)容包括業(yè)務(wù)完成情況、醫(yī)療監(jiān)控指標(biāo)、核心制度實施、抗菌藥物使用、病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療糾紛醫(yī)療差錯等方面，根據(jù)存在問題提出整改措施并組織有效落實，實現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療制度十三項醫(yī)療核心制度（首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度，疑難、危重病例會診討論制度，死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、醫(yī)師交接班制度、手術(shù)安全核查制度）圍手術(shù)期管理制度 醫(yī)囑管理制度醫(yī)療器械安全控制與風(fēng)險管理制度和流程 特殊藥品存放、標(biāo)示及儲存管理制度 非計劃再次手術(shù)管理制度手術(shù)部位標(biāo)示、安全核查及風(fēng)險評估制度和流程 主動報告醫(yī)療不良事件制度及流程崗位職責(zé)科室制定有完善的崗位職責(zé)并人人掌握診療常規(guī)和操作規(guī)程科室制定有本專業(yè)的診療規(guī)范和操作規(guī)程，并及時更新。、學(xué)歷學(xué)位證書以醫(yī)師兩證。第一篇：三級醫(yī)院評審臨床科室臺賬三級醫(yī)院評審臨床科室臺賬要求據(jù)三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，臨床科室臺賬應(yīng)包括如下幾個方面： 。、崗位職責(zé)、科室診療常規(guī)及操作規(guī)程（SOP）(Standard Operation Procedure 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程)。（6大本+業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)考核記錄等）。：隨訪記錄、危急值登記本、不良事件上報等?？咕幬锓旨壒芾碇贫纫约癐類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用制度 三級培訓(xùn)考核制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度、隨訪制度等 要求：制定、完善、熟悉、規(guī)范執(zhí)行醫(yī)療臺賬交接班記錄本危重、死亡、疑難病例討論本 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄 糾紛差錯記錄本業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)內(nèi)容 對象和要求診療常規(guī)、操作規(guī)程全體醫(yī)務(wù)人員，2次/年心肺復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)資料全體醫(yī)務(wù)人員，1次/年規(guī)章制度、崗位職責(zé)培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員，1次/年三基培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員，1次/年需有考核記錄崗前培訓(xùn)（包括醫(yī)療核心制度、新職工，新進(jìn)人員上崗前 文件書寫、人文交流等）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)臺賬全體醫(yī)務(wù)人員，1月/次科室質(zhì)控科室質(zhì)控組織科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，護(hù)士長負(fù)責(zé)科室（病區(qū)）護(hù)理質(zhì)量，科主任、護(hù)士長、以及具有資質(zhì)人員組成質(zhì)量管理小組。每季度完成一次科室醫(yī)療質(zhì)量講評分析記錄，手術(shù)科室著重對手術(shù)質(zhì)量評價，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)?？剖叶ㄆ趯εR床路徑實施情況進(jìn)行評估，對不足之處分析改進(jìn)等。骨科髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)心內(nèi)科急性心肌梗死及心力衰竭 單病種 呼吸科成人肺炎神經(jīng)內(nèi)科腦梗死心胸外科冠狀動脈旁路移植術(shù)手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)按照再授權(quán)機(jī)制定期對手術(shù)醫(yī)師手術(shù)能力進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果重新授權(quán)。制定本科室手術(shù)分級管理制度和醫(yī)師授權(quán)名單。其它臺賬