【正文】 述和病理診斷。對病理診斷報告內容與格式有明確規(guī)定。，獎罰有關人員。，有關人員在科內進行匯報或檢查，視情節(jié)嚴重程度及損失大小，給予處罰。，當事人應立即向組長，科主任匯報情況，情節(jié)嚴重者及時向院領導匯報。十一、科差錯事故登記制度1病理科醫(yī)、技人員在工作中應嚴格遵守《臨床技術操作規(guī)范－病理學分冊》的有關規(guī)定，嚴防差錯事故的發(fā)生。（4）隨機抽取20例組織切片，檢查切片質量優(yōu)級率及優(yōu)良率，并查找分析原因。（2）抽取20份冷凍切片（半年），檢查符合率是否≥90％、報告發(fā)出是否及時，并查找分析原因。3)有無執(zhí)行初查及復查制度、疑難病例會診。（1）隨機抽取20份病理報告檢查以下幾方面： 1)報告書寫及發(fā)出是否按規(guī)范要求。加做相關技術檢測方能做出診斷的會診病例，會診醫(yī)師應予以說明，并向患方適當解釋。具有高級職稱的病理醫(yī)師接受病理科內、外的病理會診。九 病理科會診制度，請上級醫(yī)師會診，并可組織全科討論。一般不予補發(fā)。未經(jīng)簽字的報告無效。，可組織全科討論，并請專家或安排外院會診。、多發(fā)病的病理報告，對少見病、疑難病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。，應認真復核患者的姓名、性別、年齡、科室、臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如項目不全者，可用“？”號標八 病理診斷復查、報告簽發(fā)制度。，切片與申請單及工作單核對無誤后交與診斷醫(yī)師，如有脫片等特殊情況，在工作單上注明，由技術員負責重新制片。有脫鈣、再固定等應在申請單及工作單注明，標本及申請單仍由該取材醫(yī)師負責。如有疑問，可請標本收取者核對，無誤后再取材。，技術員應將當日取材標本的申請單編號，標本排序并與申請單、工作單順序一致。，報告發(fā)出2周后，按照醫(yī)用垃圾處理規(guī)定進行分袋包裝，由醫(yī)院規(guī)定部門統(tǒng)一七 病理科查對制度，所負責的技術員要注意查對病人的姓名、性別、年齡、住院號、送檢單位/科室，標本與申請單所標送檢部位是否一致并核實送檢標本份數(shù)，有無固定液，并撕下聯(lián)號放入標本瓶中。，處理標本器具每次使用后都要進行消毒。注意自身安全保護。六 病理科消毒隔離制度、技術室應與其它工作室隔離，便于消毒。21．負責科室年度學習、科研、教學計劃的制定。19．負責對病理科醫(yī)師和技術人員的年度考核及繼續(xù)教育工作。17．負責醫(yī)療設備購置安裝和驗收。15．負責病理科工作量的統(tǒng)計和病理科醫(yī)療質量總結的報告。13．負責處理病理科與相關科室的醫(yī)療糾紛。11．制定和修訂病理科醫(yī)療設備操作和維護常規(guī)。9．制定和修訂病理科各類管理常規(guī)和管理標準。7．制定和修訂病理科各類技術操作常規(guī)和診斷常規(guī)。5．定期抽查病理報告完成質量。3．定期檢查（每季度）細胞學診斷的準確率。：1．定期檢查（每季度）病理科病理切片的優(yōu)良率。病理科日常工作有排班制度，周六、周日及節(jié)假日常規(guī)有人值班，如有特殊情況，應向科主任及時匯報，以便及時安排。，尤其是小組織，更應該以謹慎態(tài)度對待。（2）、如遇到冷凍切片難切時，應向負責人說明情況，及時調整。病理科工作人員不接待病人或病人家屬到病理科觀看手術標本。對復印復制的病理文字檔案應進行登記。以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。病理醫(yī)師在取材時，應將所有剩余組織（含修剪的組織碎片）全部裝入標本袋中。4．病理報告的解釋權由病理報告的簽發(fā)人，非病理報告的簽發(fā)人對病理報告有疑問時，應避免與病人或病人親屬直接交流。三、病理科醫(yī)療安全細則1．病理診斷工作應遵循真實客觀的原則2．病理醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)1~3年的專業(yè)培訓，方可進行臨床病理診斷工作。4．宮頸刮/涂片及穿刺液應及時送檢。2．痰液細胞學檢查：標本必須新鮮，應是從呼吸道深部咯出，咯痰前應先漱口，痰中不應含食物碎渣和唾液，一般連續(xù)送檢三天。（四）細胞學檢查1．細胞學檢查指主要是通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細胞形態(tài)和性質的觀察，對某些疾病進行診斷。冷凍標本送達病理科時，請?zhí)峁┫鄳氖中g間及電話，以便病理科與手術醫(yī)師取得聯(lián)系。但疑為惡性淋巴瘤，送檢組織過?。z材長徑≤）或為脂肪、骨組織和鈣化組織，需要依據(jù)核分裂象計數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤，已知具有傳染性的標本，一般不宜作冷凍切片的診斷。5．冷凍切片診斷報告一般在手術標本送達病理科后30分鐘內做出。4．冷凍切片的手術標本在切除后應立即送到病理科，并注明手術的部位，重點部位應做標記或加以說明。一般不接受電話預約。由于組織未得到充分有效的固定、脫水以及切片較厚等等，與石蠟切片病理診斷的準確率有一定的差距，一般僅限于良、惡性的鑒別。有的病例難以快速診斷，需等待石蠟切片明確診斷。以上事項請各科室醫(yī)護人員嚴格遵守，以利于及時、準確發(fā)出病理報告，如因違反上述規(guī)定出現(xiàn)的差錯，應由送檢科室及有關人員負責。（3）標本過小，不能或難以制作切片。下列情況標本不予接受：（1）申請單與標本未同時送達病理科。病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術切除標本，以免發(fā)生不必要的誤會。病理醫(yī)師在取材時，遇送檢標本與臨床醫(yī)師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫(yī)師解疑時，臨床醫(yī)師最好應邀到場。請在標簽上注明患者姓名，貼在送檢標本容器上，便于核對并避免發(fā)生錯號。，以便于及時固定、取材、制片和診斷，及時發(fā)出病理報告。標本送檢后應盡快固定，固定液不少于標本體積的5－10倍。必須剖開時，最好邀請病理醫(yī)師在場或在病理檢查申請單中詳細描述剖開前后情況。二、病理標本送檢制度（一）常規(guī)標本送檢制度采取標本時，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為變形?！杜R床技術操作規(guī)范－病理學分冊》有關的病理診斷操作規(guī)程，及時對標本進行檢查和發(fā)出準確的病理學診斷報告書，認真對待臨床醫(yī)師就病理學診斷提出的咨詢。，不斷完善科室管理制度并實施有效的質量監(jiān)控。，所送檢標本應具有病變代表性和可檢查性，并應是標本的全部。、診斷意向和就具體病例對病理學檢查提出的某些特殊要求，為進行病理學檢查和病理學診斷提供重要的參考資料或依據(jù)。，病理學診斷報告書還具有法律意義。病理學診斷是病理醫(yī)師應用病理學知識、有關技術和個人專業(yè)實踐經(jīng)驗，對送檢的患者標本進行病理學檢查，結合有關臨床資料，通過分析、綜合后，做出的關于該標本病理變化性質的判斷和具體疾病的診斷。第一篇：病理科各項規(guī)章制度一、病理科總體工作制度、細胞病理學檢查等作出疾病的病理學診斷。同時，還要開展教學、培訓病理和科研等項工作。病理學診斷為臨床醫(yī)師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預后和總結診治疾病經(jīng)驗等提供重要的和決定性的依據(jù)。出具病理診斷報告的醫(yī)師應具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學專業(yè)技術任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓或?？七M修學習1—3年。因此，該申請單是疾病診治過程中的有效醫(yī)學文書，各項信息必須真實，應由主管患者的臨床醫(yī)師逐項認真填寫并簽名。、技人員要認真學習并嚴格遵照國家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學會制定的《臨床技術操作規(guī)范－病理學分冊》的有關要求，努力為患者提供優(yōu)質服務，并注意保護患者的隱私。病理科醫(yī)、技人員必須嚴格遵守醫(yī)院和科室制定的各項管理制度，堅守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作?！杜R床技術操作規(guī)范－病理學分冊》有關的技術操作規(guī)程，提供合格的病理學常規(guī)染色、特殊染色片和可靠的其他相關檢測結果，并確保經(jīng)過技術流程處理的檢材真實無誤。手術標本送檢前請勿自行剖開，應保持原形全部送檢。臨床對手術標本有特殊要求時（如照相等），應提前通知病理科，以免在病理科取材時破壞其完整性。每次送檢標本應由病理科人員簽收，以避免丟失標本。（二）填寫送檢病理申請單：，以便診斷時參閱和存檔保留。病理科驗收標本人員不得對申請單中由臨床醫(yī)師填寫的各項內容進行改動。病理醫(yī)師只對病理科實際驗收標本的病理學診斷負責。臨床醫(yī)師對病理報告有疑問時應及時與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系，因為病理標本在病理報告發(fā)出后要按規(guī)定進行處理，不再保留。（2）標本嚴重自溶、腐敗、干枯等。（4）其它可能影響病理檢查或診斷的情況。（三）冷凍切片手術中的快速活檢要求病理醫(yī)師在很短時間內做出診斷，向手術醫(yī)師提供參考性的病理學診斷意見，要讓臨床醫(yī)師明白冰凍診斷的的局限性和誤診的可能性。1．冷凍切片診斷只適用于臨床住院病人手術需確定病變性質以決定手術范圍、了解惡性腫瘤擴撒情況、確定腫瘤部位手術切緣及確認切除組織的一種快速病理診斷方法。2．冷凍切片預約：須在手術的前日，臨床主治醫(yī)師與患者簽署知情同意書，并將填寫的“冷凍病理檢查預約申請單”送達病理科，以便病理科工作人員在手術當日提前開機等候。3．冷凍切片申請單的填寫：除病人一般情況外，并提供相應的影像學檢查（如B超、X線、CT等），同位素及胃、腸鏡、支氣管鏡檢查等相關結果，以便病理醫(yī)師在診斷時參考。同時手術標本應保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。并以書面文字形式通知臨床手術科室。．胸、腹水、心包液及術中的沖洗液等不做“冷凍”診斷，請做常規(guī)細胞學檢查。手術科室醫(yī)師應在手術后及時補送普通病理送檢單，以便病理科及時發(fā)出常規(guī)病理報告。細胞學檢查目前主要應用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查與診斷，如對各種內臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。3．胸、腹水等體液細胞學檢查：保持新鮮，及時送檢。5．上述檢查申請單填寫由臨床醫(yī)師逐項填寫完整，并在“標本來源”一項中注明標本的類別：“痰”、“胸水”、“宮頸”等。3．病理科技術人員應具備中等專業(yè)學歷以上的學歷，并經(jīng)過專業(yè)技術培訓，方可從事病理技術專業(yè)工作。5． 回答病理報告查詢時，一般由病理報告簽發(fā)人負責解答。病理科工作人員不應在無關人員、病人及病人家屬在場時評價本科技術和診斷工作中的不足。8．病理送檢單存根，一般不外借病人或病理人家屬復?。ū匾獣r經(jīng)病理科主任簽字同意方可復?。?，所需借的切片應經(jīng)主檢醫(yī)師復查后方可借出，并按規(guī)定辦理相關手續(xù)。必要時，應由臨床醫(yī)師陪同，并由臨床醫(yī)師負責解釋手術標本四、病理科危急報告制度及應急工作預案：（1）、如果遇到冷凍切片機不能使用時，應及時向科主任和醫(yī)務處匯報，與其他醫(yī)院聯(lián)系，協(xié)助做冷凍。：如果組織脫水機在夜間突發(fā)故障時，首先看組織塊停在脫水機哪一個程序中，停了多長時間，檢查組織塊是否干燥，然后采用手工程序脫水。如果遇到小組織丟失情況，應及時匯報到科里和院里。五、病理科質量管理小組的組成和職能：由病理科主任、技術組長和骨干人員組成。2．定期檢查（每季度）冷凍切片診斷的復合率。4．檢查各類病理報告完成的時間（冷凍切片、細胞學、石蠟切片）。6．檢查各類病理資料是否按期歸檔。8．制定和修訂病理科各類技術操作標準和診斷標準。10．制定和修訂病理科技術操作流程和病理診斷流程。12．負責科室醫(yī)療安全方面的工作。14．負責處理病理科與病人的醫(yī)療糾紛。16．負責病理科檔案的管理和指導工作。18．負責病理科臨床教學基地的各項工作。20．負責病理科進修人員的培訓計劃的制定和考核。22．負責接待設備維修人員對設備的維護。帶帽子及手套等。，對有傳染性(例如結核等)標本需要延長固定時間，避免造成污染及院內交叉感染。、和大體標本檢查臺、需定期進行紫外線及消毒液消毒，避免院內交叉感染。如申請單填寫字跡潦草或有疑問時，病理科可拒收標本并請送檢醫(yī)師或患者核實后再送檢。取材醫(yī)師應與技術員再次核對標本的姓名、聯(lián)號及送檢標本數(shù)。，應在工作單上做好記錄，取材過程中及取材后，取材醫(yī)師應與技術員再次核對取材的蠟塊編號及蠟塊總數(shù)，核實無誤后技術員在工作單上簽名認可，并放入脫水機中。蠟塊編號及蠟塊總數(shù)應與申請單及工作單再次核對。如有疑問，尤其在申請單填寫不全或與臨床診斷不符時，應及時與送檢醫(yī)師聯(lián)系。住院醫(yī)師負責初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師負責復檢，科主任或主任醫(yī)師負責科內全面的病理診斷和復查工作。由接收的醫(yī)、護人員在登記簿簽收。必要時，由所在科室臨床醫(yī)師申請，科主任簽字后，經(jīng)病理科主任同意可以抄件形式補發(fā)。，可請外院專家會診。4接受外院的病理會診時，由會診的病理醫(yī)師簽發(fā)會診意見，并留取病理檢查記錄單，登記歸檔。十、診斷及制片質量考核制度1．每季度由科主任指定專人負責以下考評工作。2)字跡清晰，有無涂改。4)簽發(fā)報告人親筆簽名。（3）隨機抽取20份細胞學與活檢或手術標本報告，檢查符合率及報告發(fā)出是否及時，并查找分析原因。2．以上考評結果交科主任查閱并簽字，并在科室會議上總結，提出整改措施。，科內建立預防差錯事故小組，由科主任負責，由診斷組與技術組負責人參加。，科主任立即組織科內力量，研究采取補救方法，以減少損失，分析原因，明確責任，吸取教訓制定避免發(fā)生類似事件措施。，逐月進行核對登記，并定期分析總結上報。十二、病理診斷審核制度（一）病理診斷報告書的規(guī)范：病理診斷報告書應準時、規(guī)范、文字準確，字跡清楚。1）病理號、送檢標本的科室、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位、門診號和（或）住院號。3）報告醫(yī)師簽字（蓋章）、報告時間。有病理診斷與臨床診斷不符合時，涉及病變部位或病變性質，需要重新審查。嚴禁出具假病理診斷報告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學報告書。病理診斷報告在五個工作日內發(fā)出≧90%，病理報告書內容與格式書寫合格率≧90%。2）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。4）發(fā)出補充、更改或遲發(fā)病理診斷報告的醫(yī)師經(jīng)過授權落實到人。（三）院際病理切片會診的相關制度與流程具有高級職稱的病理醫(yī)師負責接受院際的病理學會診。診斷意見必須有會診病理醫(yī)師的簽字。電話咨詢中只負責告知會診報告是否已經(jīng)簽出，不得透露報告的內容，以保護患者的隱私。會診收費必須嚴格執(zhí)行物價規(guī)定。積極參加臨床病例討論與臨床醫(yī)師進行充分溝通，并進行詳細的備案。十三、病理科檔案制度總則1．為了加強對病理科檔案的收集、整理、歸檔等項管理工作，有效地保護和利用檔案，使病理科檔案工作逐步實現(xiàn)規(guī)范化、制度化、科學化，推動病理科檔案事業(yè)的發(fā)展，特制定病理科檔案管理制度。3．醫(yī)院病理科的所有工作人員都有保護檔案的義務，并在實際工作中不斷建立健全和完善病理科檔