【正文】 氣管切開護(hù)理氣管套管牢固固定，系帶在頸后結(jié)成死結(jié)，以防套管脫出；24小時(shí)內(nèi)囑病人少活動(dòng)，以防脫管。加強(qiáng)與病人的交流溝通：①除工作需要外，護(hù)士不要離開病人身邊，以增加病人的安全感；②護(hù)士離開病人時(shí)，應(yīng)將呼叫器放臵病人手中；③護(hù)士應(yīng)經(jīng)常關(guān)心詢問病人，以及時(shí)了解病人的不適感；④護(hù)士應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認(rèn)字板、圖示等，以了解病人的想法和要求。（4）為防止氣道分泌物的潴留，促進(jìn)分泌物清除，可采取體位引流、胸部叩擊、刺激咳痰等物理方法。上提吸痰；⑥吸痰管在氣管內(nèi)的時(shí)間不應(yīng)超過15秒；⑦吸痰過程中密切觀察生命體征變化，一旦出現(xiàn)心律失?；蚰┥已躏柡投冉抵?0%，應(yīng)立即停止吸痰；⑧氣道吸痰后，應(yīng)抽吸口、鼻腔內(nèi)的分泌物。（2）要及時(shí)徹底清除氣道內(nèi)的分泌物，防止分泌物墜積、干結(jié)、脫落而阻塞氣道。充氣套囊的護(hù)理：氣囊內(nèi)壓力應(yīng)控制在既能有效封閉氣道，又不使氣管血液供給受到明顯影響為宜；套囊充氣量應(yīng)根據(jù)病人的具體情況而定，一般在5ml左右：氣囊應(yīng)24小時(shí) 5 放氣一次，每次510分鐘，放氣前應(yīng)吸凈口咽部的分泌物。清醒病人，尤其是小兒，對插管不宜耐受者，有自行拔管發(fā)生窒息的危險(xiǎn)；要對病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)募s束或是用鎮(zhèn)靜藥物。加強(qiáng)人工氣道溫、濕化管理，以替代上呼吸道的溫、濕化功能：①機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)將呼吸機(jī)的濕化器打開，使吸入的氣體溫度保持在3436℃，同時(shí)注意及時(shí)添加無菌蒸餾水；②遵醫(yī)囑定時(shí)為病人做超聲霧化吸入或持續(xù)霧化吸入，并可根據(jù)病情需要加入地色米松、沫舒坦、支氣管擴(kuò)張劑（舒喘靈或博利康尼）等藥物；③奇觀內(nèi)諸如或滴入生理鹽水；吸痰前向氣道內(nèi)滴入510ml生理鹽水，以保持呼吸道濕潤，防止痰液干燥結(jié)痂。⑻除導(dǎo)管后，按壓穿刺點(diǎn)5分鐘以上，防止出現(xiàn)局部血腫，用碘伏或碘酒、酒精消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24小時(shí)以上。⑺股靜脈插管時(shí)，應(yīng)每日測量雙下肢腿圍，并注意觀察臵管側(cè)下肢有無腫脹、靜脈回流受阻等雙下肢靜脈栓塞的表現(xiàn)。液制品不主張從中心靜脈輸入，中心靜脈導(dǎo)管不可用于采血。肝素鹽水配制方法為：生理鹽水100ml+肝素鈉1250U。⑷液裝臵及連接管路、三通肝素帽等，三通連接處要用無菌紗布覆蓋，并注意連接緊密牢固，防止接頭脫漏發(fā)生出血或空氣栓塞。⑶每日更換穿刺處敷料，并用碘伏或碘酒酒精消毒局部，若輔料被污染應(yīng)及時(shí)更換，應(yīng)保持穿刺局部的清潔干燥。臵管、換藥、給藥、更換輸液器及各種接頭、測壓等所有操作前后應(yīng)注意清洗雙手。⑶者的準(zhǔn)備：①清潔穿刺處的皮膚并備皮；②頸內(nèi)靜脈臵管的體位：去枕平臥，頭偏向?側(cè)，肩下墊一薄枕；③鎖骨下靜脈臵管的體位：去枕平臥，肩下墊一薄枕：④股靜脈臵管的體位：平臥，穿刺下肢伸直放平；⑤患者臵管處的環(huán)境應(yīng)寬敞整潔以便操作。⑵者的心理護(hù)理：臵管前向病人解釋臵入中心靜脈導(dǎo)管的必要性及操作的過程，以取得病人的理解與合作。第二節(jié) 中心靜脈插管護(hù)理中心靜脈插管可以保證搶救時(shí)藥物及時(shí)輸入病人體內(nèi)，同時(shí)獲得準(zhǔn)確的中心靜脈壓值，應(yīng)采取有效措施預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染及其他并發(fā)癥。1護(hù)士要熟悉各監(jiān)護(hù)儀器及搶救儀器的使用，并了解報(bào)警原因。所有藥物在使用時(shí)都必須三查八對，血管活性藥物及特殊藥物的劑量和濃度要精確計(jì)算，必須經(jīng)過第2人核對。當(dāng)病人應(yīng)用一種以上泵入藥物時(shí)，靜脈輸液應(yīng)每小時(shí)均勻輸入，必要時(shí)應(yīng)使用輸液泵。所有護(hù)理表格字跡要清晰，描寫要確切，記錄及時(shí)。危重病人要使用防壓瘡氣墊床，每2小時(shí)為病人翻身叩背1次，使病人臥位舒適，預(yù)防壓瘡和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。做好病人晨晚間護(hù)理，每日更換床單，保持床單位整潔。對新轉(zhuǎn)入或新入院的病人要測量并記錄進(jìn)病房時(shí)生命體征。所有病人都要堅(jiān)持24小時(shí)心電監(jiān)測，以動(dòng)態(tài)地觀察病人的病情變化。ICU護(hù)理常規(guī)是：護(hù)士每日要了解自己所負(fù)責(zé)病人的情況，分工明確，互相協(xié)作。（6）也可配合理療，如紅外線、烤燈、激光照射，23次每日，每次1015分鐘；照射時(shí)隨時(shí)調(diào)節(jié)距離，防止?fàn)C傷。如有分泌物應(yīng)送 3 細(xì)菌培養(yǎng)及抗菌藥物敏感度測定，選用適當(dāng)抗感染藥物，保持創(chuàng)面清潔。（3）有水泡者，在無菌操作下，用注射器抽出泡內(nèi)滲液后，涂適當(dāng)?shù)南緞?洗必泰，1%新霉素，蓋無菌紗布，加以包扎或用腹帶固定。：（1）凡有紅腫、水泡或創(chuàng)面的部位，定時(shí)更改體位；如病情不允許改變體位時(shí)，可用氣圈或有洞的床板、充氣床墊等以減少受壓。（4）對水腫及肥胖患者應(yīng)用氣圈，因局部壓力重，反而影響局部血循環(huán)及汗液蒸發(fā)而刺激皮膚；肢體如有浮腫，可墊軟枕于腿下，以抬高肢體，并經(jīng)常按摩，更換體位。（2）患者如有大小便失禁、嘔吐及出汗等情況，應(yīng)及時(shí)擦洗干凈，保持干燥，更換衣服，被單，并保持床褥柔軟，干燥。第七節(jié) 壓瘡護(hù)理：要做到“七勤”：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤換洗、勤整理、勤檢查、勤交代。，防止誤吸及窒息；密切觀察窒息先兆，一旦發(fā)生窒息應(yīng)立即進(jìn)行搶救，保持呼吸道通暢。，記錄咯血量、顏色。，保持環(huán)境安靜。依據(jù)原發(fā)病執(zhí)行相應(yīng)護(hù)理常規(guī)。觀察有無黃疸溶血癥狀。：⑴血癥狀：可有廣泛的自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識障礙等癥狀；應(yīng)觀察出血部位，出血量。，加床檔，抽搐時(shí)肢體給予適當(dāng)約束，防止墜床和外傷。﹑瞳孔﹑生命體征的變化。，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。光線適宜。，上下臼齒應(yīng)放臵牙墊，以防舌被咬傷。，3日無大便者報(bào)告醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行處理，必要時(shí)可給予灌腸。，每日24次，預(yù)防口腔炎，口唇干燥者涂潤滑劑。，每24小時(shí)給予翻身一次，同時(shí)床鋪應(yīng)干燥平整，以預(yù)防壓瘡。30176。﹑藥丸等需研碎或成粉劑。第三節(jié) 昏迷護(hù)理﹑煩躁不安者應(yīng)加床欄，以避免墜床；按醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，并適當(dāng)約束病人，以防 1 止外傷，剪短指甲，以免抓傷。 休克病人應(yīng)迅速洗胃，減少毒物吸收，按醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用解毒藥物。，注意心率變化，嚴(yán)格控制輸液速度，每分鐘不超過40滴。，迅速建立靜脈通道，選用粗套管針，以利糾正缺水及失血，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量；根據(jù)血壓情況按醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥物；血容量補(bǔ)足后維持血壓時(shí)，應(yīng)注意升壓藥物的 濃度和輸液滴數(shù)，以防水腫。，提高血氧飽和度，改善組織缺氧狀態(tài)。30176。20176。第二節(jié) 休克護(hù)理，分秒必爭進(jìn)行搶救。，昏迷時(shí)加用床檔，以防墜床。每日給予口腔護(hù)理34次，口唇干燥時(shí)涂潤滑劑?！嬉陨险呓o予頭部冰袋，℃以上者給予酒精或溫水擦浴，也可應(yīng)用退熱藥物或針刺降溫（取大椎，曲池，合谷，十宣等穴）。；每日攝入量應(yīng)在3000ml左右。第一篇：內(nèi)科常見疾病護(hù)理常規(guī)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)第一章 急癥護(hù)理常規(guī)第一節(jié) 高熱護(hù)理。，體溫過高時(shí)應(yīng)給予流質(zhì)飲食。每4小時(shí)測量體溫，脈搏，呼吸一次。，及時(shí)測血壓，脈搏，心率，做記錄，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師。，預(yù)防壓瘡；大量出汗者，及時(shí)更換被單及內(nèi)衣；注意病人勿直接吹風(fēng)，以防感冒。，配合醫(yī)師及時(shí)留取大小便，以做常規(guī)化驗(yàn)及培養(yǎng)。（中凹位），頭部抬高10176。下肢抬高20176。注意保暖。，按醫(yī)囑做好輸液﹑輸血準(zhǔn)備，并準(zhǔn)備生理鹽水﹑代血漿﹑低分子右旋糖酐﹑5%葡萄糖﹑抗生素﹑肝素等。，做好特護(hù)記錄。應(yīng)立即用氫化可的松或地塞米松加入5%葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，%腎上腺素皮下注射。按醫(yī)囑用大劑量抗生素和激素治療。，必要時(shí)鼻飼，保證足夠的營養(yǎng)和水分；鼻飼每日56次，注意保持鼻飼管的清潔和通暢。，抬高床頭10176。；頭偏向一側(cè)，以防止分泌物吸入氣管；隨時(shí)注意吸痰，保持呼吸道通暢；對舌根后墜者，可托起下頜或安防口咽管。用熱水袋時(shí)水溫低于50℃以免燙傷。，應(yīng)以凡士林紗布蓋于眼上，以免角膜干燥或受傷，張口呼吸者，口蓋紗布。，以助診斷。﹑瞳孔﹑體溫﹑脈搏﹑呼吸﹑血壓等變化，及時(shí)做好記錄；體溫過高時(shí)給予物理降溫。第四節(jié) 驚厥護(hù)理。，減少誘發(fā)因素和刺激。壓舌板纏紗布墊于上下磨牙間，防止舌咬傷。﹑抗驚厥藥物。第五節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）護(hù)理。⑵察有無微循環(huán)障礙癥狀：皮膚粘膜紫紺、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀，2 觀察有無高凝和栓塞癥狀：如靜脈采血血液迅速凝固時(shí)應(yīng)警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、尿少，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。⑶察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗(yàn)等。第六節(jié) 咯血護(hù)理。緩解病人緊張、恐懼心理。密切觀察記錄血壓、脈搏、呼吸情況。，應(yīng)立即建立靜脈通道。（1）年老、體弱、長期臥床、癱瘓一級不能自動(dòng)翻身的患者，應(yīng)定時(shí)更換體位（23小時(shí)翻身一次），用濕熱毛巾擦洗及按摩骨骼隆起受壓迫處，每日至少2次，清瘦顯著者可用50%的酒精或紅花酒精按摩；如皮膚干燥且有脫屑者，可涂少量潤滑油，以免干裂出血。（3）長期臥床，手術(shù)時(shí)間過長及顯著消瘦者，肢體接觸處及其骨骼隆起易受壓處，應(yīng)墊海綿墊、軟枕、氣圈等以免受壓。（5）更換體位及取放便盆時(shí)，動(dòng)作要輕巧，防止損傷皮膚。（2）局部有紅腫者，用50%硫酸鎂溶液或75%酒精濕敷，以促進(jìn)其吸收和消散，并可酌情增加翻身及按摩次數(shù)。（4）新鮮創(chuàng)面未感染者，可同上應(yīng)用適當(dāng)抗菌藥液或乳膏，每日數(shù)次。（5）較大的創(chuàng)面如已感染，應(yīng)由專業(yè)醫(yī)生處理。第二章 重癥監(jiān)護(hù)（ICU）室護(hù)理常規(guī)第一節(jié) ICU一般護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)病房簡稱ICU，是為危重病人做好基礎(chǔ)護(hù)理，搶救生命，以積極有效的治療措施協(xié)助病人渡過危及生命的不穩(wěn)定狀態(tài)，預(yù)防各種并發(fā)癥，提高危重病人搶救成功率的場所。所有病人都要做好護(hù)理記錄，并及時(shí)準(zhǔn)確地記錄病人的病情變化。每小時(shí)測量病人的心率、T、P、R、Bp、SPO2并記錄。重病人臵入Folley,s尿管，保留尿管并長期開放，記錄每小時(shí)尿量，每日計(jì)算24小時(shí)出入平衡。晚間護(hù)理時(shí)為病人溫水泡腳一次。護(hù)理要做到病人全身無異味，無血、痰、便、膠布跡。保持各個(gè)導(dǎo)管、輸液管及引流管通暢。1凡使用藥物必須遵醫(yī)囑，不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（緊急搶救時(shí)除外）。1交接班要嚴(yán)肅、認(rèn)真、無誤，除了寫好交班記錄，每班必須在床頭交接班。1凡有SG導(dǎo)管、氣管插管、氣管切開、呼吸機(jī)、持續(xù)床旁血液濾過等特殊監(jiān)護(hù)及治療時(shí)要按各護(hù)理常規(guī)。管前的護(hù)理：⑴用物的準(zhǔn)備：治療車（碘伏或碘酒、酒精、棉簽）、治療包、換藥包、無菌敷料、刀片、縫針、縫線、注射器（5ml2）、生理鹽水、肝素鹽水、局麻藥、中心靜脈導(dǎo)管等。由主管醫(yī)生與病人簽署知情告知書。管后的護(hù)理：⑴與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的操作均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。⑵導(dǎo)管一般采用縫合固定，末端再用膠布等固定與皮膚，避免牽拉，防止脫出。更換敷料及時(shí)，消毒皮膚面積應(yīng)大于輔料面積，同時(shí)應(yīng)注意觀察穿刺點(diǎn)有無發(fā)紅、分泌物等炎性表現(xiàn)。⑸管通暢，用肝素鹽水封閉管路。封管時(shí)用肝素鹽水5ml脈沖式封管。⑹患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥等表現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助拔除導(dǎo)管并做導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。如有異常，立即報(bào)告醫(yī)師拔除導(dǎo)管。第三節(jié) 氣管插管護(hù)理氣管插管要牢固固定，每班要測量并記錄外留長度（門齒距），聽診兩肺呼吸音是否對稱，以防止導(dǎo)管脫出及下滑。插管后要經(jīng)常給病人翻身，拍背，吸痰，確保呼吸道通暢。每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次。預(yù)防下呼吸道感染：（1）與人工氣道有關(guān)的各種操作前后要注意洗手，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，戴無菌手套，試用一次性無菌吸痰管和無菌生理鹽水。（3）正確的吸痰方法：①為提高效果，吸痰前應(yīng)聽診肺部呼吸音及查看胸片；②應(yīng)用機(jī)械通氣的病人，吸痰前后吸入100%氧氣12min,吸痰后逐漸降低吸入氧濃度至吸痰前水平，以達(dá)到預(yù)充氧的作用，可避免在細(xì)談過程中發(fā)生低氧血癥；③未用呼吸機(jī)的病人，吸痰前后應(yīng)用建議呼吸器予以膨肺；④放入吸痰管至氣管插管遠(yuǎn)端前，要關(guān)閉負(fù)壓，以免過度抽吸肺內(nèi)氣體；⑤放入吸痰管至氣管插管遠(yuǎn)端后，打開負(fù)壓，將吸痰管360176。注意抽吸過口、鼻腔內(nèi)分泌物的吸痰管，不可再次抽吸氣道內(nèi)分泌物；⑨痰液粘稠吸出困難時(shí)，可囑患者深吸氣并向氣道內(nèi)注入2%碳酸氫鈉10ml，以沖洗氣道、稀釋痰液、刺激咳痰。（5）預(yù)防醫(yī)源性污染：①病人使用的呼吸治療管路及裝臵要固定使用；②呼吸治療所使用的蒸餾水，應(yīng)采用滅菌的蒸餾水；濕化器及霧化器在每次添加蒸餾水時(shí)，需先倒掉里面剩余的蒸餾水，再添加新的蒸餾水；③呼吸機(jī)和霧化管道應(yīng)定時(shí)更換、消毒；④呼吸治療裝臵儲(chǔ)存時(shí)應(yīng)保持干燥，并包裝完整，保持密閉性及外層的清潔。拔管前后的護(hù)理：①拔管前應(yīng)讓病人了解拔管的必要性和安全性，消除病人的心理負(fù)擔(dān)，使其充分合作；②為防止聲門水腫，可遵醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5mg；③充分濕化，扣背，吸痰并吸引鼻及口腔分泌物；④提高吸入氧濃度，增加體內(nèi)養(yǎng)儲(chǔ)備，同時(shí)備好急救設(shè)備和插管用物，做好再次插管的準(zhǔn)備；⑤將吸痰管臵于氣管插管中，一邊抽吸一邊放掉充氣套囊內(nèi)的氣體，囑患者深呼吸，呼氣時(shí)將導(dǎo)管和充氣套囊一并拔出；⑥采取合適的氧療措施，囑病人深呼吸，有痰要咳出；⑦觀察病人有無聲音嘶啞、喘鳴或呼吸困難、氣道梗阻等。流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，進(jìn)食時(shí)注意有無嗆咳，如有嗆咳立即停止進(jìn)食。保持呼吸道通暢，隨時(shí)吸痰，吸痰時(shí)操作要輕，每次吸痰時(shí)不宜超過15秒，加強(qiáng)氣 6 道濕化，超聲霧化吸入每日23次，必要時(shí)23小時(shí)一次。吸痰鹽水每4小時(shí)更換一次，吸引瓶液面不宜超過2/3滿，吸引瓶及管道每日消毒。注意觀察有無并發(fā)癥，如皮下氣腫。脫管處理：多因固定套管系帶太松，病人活動(dòng)較大所致，脫管病人出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，或忽然有呼吸，啼哭聲，立即用彎血管鉗將氣管套管重新臵入。拔管前，應(yīng)清潔創(chuàng)口皮膚，充分吸引氣道分泌物；④拔管后吸引竇道內(nèi)的分泌物，以油紗布覆蓋切口，并以無菌紗布固定；⑤切口每日換藥一次，直至愈合。根據(jù)病人的情況遵醫(yī)囑選擇呼吸機(jī)的類型，例如小兒患者體重在15kg以下或嬰幼兒患者，宜選用具有小兒呼吸參數(shù)設(shè)臵功能和小兒管道的呼吸機(jī)。呼吸機(jī)各管路、接頭、濕化器等使用前均應(yīng)清洗、