【正文】 胎兒臍帶繞頸一周半，兩肺可見羊水吸入。大部分肺泡腔充滿水腫液，部分區(qū)域有出血，且較嚴(yán)重，肺泡腔內(nèi)充滿紅細(xì)胞。尸檢所見：雙肺明顯水腫、淤血及出血，部分區(qū)域?qū)嵶?，切面紅褐色，用刀刮之，用血性液體順刀流下。因病情惡化，繼續(xù)給予阿托品、654氨茶堿、西地蘭。病人死亡的原因是什么？病例討論（四）病史摘要：女性，25歲，足月妊娠，于1998年2月16日10時(shí)，自然破膜，約10分鐘后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)及呼吸困難。病理診斷：右肺動(dòng)脈栓塞，右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右胸膜有纖維性粘連并有結(jié)核病變，右肺呈暗紅色，質(zhì)較實(shí)，切面亦呈暗紅色，含多量淡紅色泡沫狀液體。入院后臥床休息，第10天下床在室內(nèi)大便，便后上床，突然胸痛，隨之呼吸困難，全身紫紺，搶救無效，很快呼吸、心跳停止而死亡。7天前夜間突然感覺右胸下部疼痛，在說話、呼吸、活動(dòng)時(shí)加重，同時(shí)夜間有盜汗。討論題：該病人迅速死亡，你考慮死亡原因是什么？病例討論（三）病史摘要：男性，25歲，于1990年4月23日因畏寒、發(fā)熱10天，胸痛、盜汗一周入院。尸檢所見：升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓內(nèi)膜散在有黃白色粥樣斑塊，左冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜也有黃白色粥樣斑塊，管腔狹窄，前降支距動(dòng)脈口2cm處有血栓形成，左心室輕度擴(kuò)張，心肌未見梗死，肺、肝、脾、腎充血狀。死者生前身體健壯，無任何疾患。固體物鏡檢為混合血栓。隨后到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院治療，行左下肢截肢術(shù)。第6天，左足拇趾呈污黑色。第4天下肢高度腫脹，下達(dá)足背，最大周徑為48cm，疼痛更甚，在皮膚裂口處流出血水。第2天出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，第3天體溫上升達(dá)390死亡病例討論應(yīng)詳細(xì)記錄在病歷上，由科主任簽字。死亡病例討論應(yīng)專冊登記，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員、專業(yè)技術(shù)職稱、疾病診斷、簡要診療經(jīng)過、搶救過程、死亡原因分析、討論意見及從中吸取的教訓(xùn)等。四、死亡病歷討論為提高醫(yī)療質(zhì)量，及時(shí)總結(jié)診療經(jīng)驗(yàn)，病人死亡后，科室要在1周內(nèi)完成死亡病例討論。手術(shù)人員安排，嚴(yán)格按照各級(jí)醫(yī)生手術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定進(jìn)行，各級(jí)醫(yī)生超范圍手術(shù)，需報(bào)請(qǐng)科主任批準(zhǔn)。夜急診時(shí)，須經(jīng)科主任和醫(yī)院總值班同意。術(shù)前討論專冊登記，并記錄在病歷中。術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前3天進(jìn)行。主刀、一助醫(yī)師必須參加。根據(jù)手術(shù)類別進(jìn)行分級(jí)討論。重危疑難病例討論應(yīng)專冊登記，并詳細(xì)記錄在病歷中，內(nèi)容包括：簡練的病歷摘要、討論目的、各級(jí)醫(yī)師發(fā)言的主要內(nèi)容及下一步具體診療措施。根據(jù)病人病情的需要，急診科有權(quán)越級(jí)呼叫高年資值班醫(yī)師參加會(huì)議。組織全院性大會(huì)診時(shí)，各科應(yīng)派出高年資主治以上人員參加會(huì)診。在討論中，要發(fā)揚(yáng)民主，各抒己見，最后由科主任集中歸納，提出進(jìn)一步診療計(jì)劃。醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一組織全院性大會(huì)診，必要時(shí)可邀請(qǐng)外院有關(guān)專家前來指導(dǎo)會(huì)診。討論會(huì)由科主任主持，必須有各級(jí)醫(yī)師參加，可安排在查房后進(jìn)行討論。二、重危、疑難病例討論 各科病房、急診工作中，必須建立重危、疑難病例討論制度。出院病例病案質(zhì)量討論的內(nèi)容：(1)診斷不明的病例；(2)一周內(nèi)再次入院或伴嚴(yán)重并發(fā)癥的病例；(3)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)病例；(4)誤診、漏診、治療效果不理想的病例；(5)自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院的疑難危重、罕見病例；(6)質(zhì)控部監(jiān)控反饋的病案（歷），包括歸檔病案及現(xiàn)有病歷；(7)存在明顯缺陷和錯(cuò)誤的病歷。一、出院病例、病案質(zhì)量討論臨床科室每月應(yīng)舉行一次出院病例、病案質(zhì)量討論會(huì)，其中至少包括4個(gè)病例和2份出院病案。第一篇：臨床病例討論制度臨床病例討論制度加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，及時(shí)總結(jié)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。醫(yī)務(wù)部制定各種病例討論要求，指導(dǎo)、監(jiān)督臨床科室開展病例討論制度，質(zhì)控部對(duì)各科室實(shí)施情況進(jìn)行檢查。出院病例討論會(huì)由科主任或（副）主任醫(yī)師主持，全科醫(yī)師包括進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師均應(yīng)參加。出院病例、病案質(zhì)量討論考核成績，歸入醫(yī)療質(zhì)量保證方案內(nèi)，與年終考核掛鉤。各科門診碰到的復(fù)雜疑難病例（包括三次門診未確診病人），由門診部統(tǒng)一安排進(jìn)行定時(shí)討論（詳見門診會(huì)診制度），及時(shí)解決診治問題，每月至少2次。涉及到其他?？频?，由科主任上報(bào)醫(yī)務(wù)部。為了保證重危、疑難病例討論的質(zhì)量，科內(nèi)應(yīng)預(yù)先通知，并作簡單的病歷摘要，提出討論重點(diǎn)和難點(diǎn)。主管醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行討論決定的診治醫(yī)囑。急診科遇到重危病人搶救、尤其涉及多科的病例討論、會(huì)診時(shí)，醫(yī)務(wù)部或醫(yī)院授權(quán)于急診科出面組織。必要時(shí)由醫(yī)務(wù)部或三線值班協(xié)助指揮、組織搶救工作。三、術(shù)前病例討論會(huì)為提高手術(shù)療效、防止醫(yī)療差錯(cuò)、事故，手術(shù)科室在病人手術(shù)前應(yīng)常規(guī)舉行術(shù)前病歷討論會(huì)。Ⅰ類、Ⅱ類手術(shù)病人，由主治醫(yī)師查房時(shí)解決，對(duì)Ⅲ類、Ⅳ類手術(shù)、疑難重危病人手術(shù)，由副主任醫(yī)師以上組織討論。新開展手術(shù)、涉及其他?？频氖中g(shù)、部分風(fēng)險(xiǎn)極大的疑難、重危病人手術(shù)，需由科主任提出，由醫(yī)務(wù)部組織全院性大會(huì)診討論決定。術(shù)前討論內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案、術(shù)中、術(shù)后可能碰到的意外情況及對(duì)策、檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備是否完善等。大型、疑難、重危病及新開展的手術(shù)、毀壞性手術(shù)等應(yīng)在術(shù)前討論后，填寫重大疑難手術(shù)審批單，科主任簽字同意，醫(yī)務(wù)部審核，必要時(shí)報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)后方可施行。術(shù)前有關(guān)手術(shù)的危險(xiǎn)及并發(fā)癥需由主刀向病人直系親屬如實(shí)講清，征得親屬同意并簽字備案，必要時(shí)請(qǐng)病人單位領(lǐng)導(dǎo)簽字，否則不可施行?？浦魅伪仨殞彶槊看问中g(shù)通知單并簽字，方可送出。死亡病例討論，由科主任主持，全科同志均應(yīng)參加，進(jìn)行認(rèn)真討論，不能就事論事走過場。除極個(gè)別確實(shí)存在明顯責(zé)任、技術(shù)因素，要追查當(dāng)事人責(zé)任外，一般主要通過整個(gè)診療、搶救過程的回顧，從中吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)安全醫(yī)療的觀念，提高醫(yī)療質(zhì)量。流程圖：略 相關(guān)文件：《浙江省臺(tái)州醫(yī)院安全積分管理辦法》 《臺(tái)州醫(yī)院質(zhì)量保證方案》 記錄表單：臨床病例討論資料 重大疑難手術(shù)審批單第二篇：病理學(xué)臨床病例討論病理學(xué)臨床病理討論病例討論（一）病史摘要：李，男，農(nóng)民，38歲，與本村張打架時(shí)，被張用棍棒猛擊左小腿后側(cè)腓腸肌處，該處皮膚略有損傷，事后小腿腫脹、疼痛難忍。5C。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用大量抗生素治療，未見療效。第10天黑色達(dá)足背，與正常組織分界不清。病理檢查：左下肢高度腫脹，左足部污黑色，縱行剖開動(dòng)、靜脈后，見動(dòng)、靜脈血管腔內(nèi)均有暗紅色與灰白色相間的固體物阻塞，長約10cm，與管壁粘著。討論題：病人所患何病，其發(fā)生機(jī)制是什么？病例討論（二）病史摘要：男性，43歲，系突然死亡，由法院委托作病理解剖，檢查死亡原因。1986年9月23日晚飯后曾帶其小孩外出游玩，晚11時(shí)回家后，被王叫到馬家解決家庭糾紛，至半夜2時(shí)回家，返家后即言不適，此時(shí)患者面色蒼白，出冷汗，胸悶不適，回家后一小時(shí)死亡。病理診斷：冠狀動(dòng)脈（左前降支）粥樣硬化及血栓形成，主動(dòng)脈粥樣硬化，左心室輕度擴(kuò)大，肺、肝、脾、腎淤血。10天前因夜間起床受涼后畏寒、發(fā)熱。次日去醫(yī)院檢查及胸部透視，以右側(cè)滲出性胸膜炎、胸腔積液收入院。尸檢所見：右下肢輕度水腫，唇及指甲明顯紫紺。在右肺動(dòng)脈內(nèi)有一長5cm的血栓性栓子，表面干燥、粗糙，并有紅白相間的條紋，與肺動(dòng)脈壁不粘連，阻塞肺動(dòng)脈腔。討論題：結(jié)合尸檢發(fā)現(xiàn)，解釋此病例由發(fā)病至死亡過程。立即給予高流量氧吸入，地塞米松、阿托品和速尿等。出現(xiàn)呼吸改變后，給予“呼吸三聯(lián)”藥物靜脈推注，行人工呼吸，心臟按摩，并給予“心臟三聯(lián)”藥物行心內(nèi)注射，于2月17日清晨0時(shí)40分因搶救無效而死亡。鏡下：肺部多數(shù)血管內(nèi)可見數(shù)量不等的有形羊水成分，如胎糞、胎脂、角化物、及角化細(xì)胞等，但以角化物為多。全身各臟器充血水腫，心肌有變性。病理診斷：①雙肺羊水栓塞，肺水腫；②足月妊娠，死胎。病例討論（五）病史摘要：王，男性，32歲，農(nóng)民，因右小腿腫脹疼痛兩天就診。體檢：T：C，P88次/分，R26次/分，Bp16/10kPa（120/75mmHg）。腹部平軟。實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查：WBC18109/L，尿和大便常規(guī)檢查未見異常。入院當(dāng)晚，病情惡化，病人出現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白，出冷汗，四肢冰涼，脈搏細(xì)弱，血壓8/4kPa（60/30mmHg），隨既心跳停止，搶救無效而死亡。右側(cè)腋窩下可觸及腫大淋巴結(jié)3枚，右側(cè)腰部大片紅腫，右側(cè)大腿及小腿明顯腫脹，暗紅色