【正文】 影響。，不符合有關(guān)規(guī)定要求，項(xiàng)目填寫(xiě)不齊全但無(wú)不良影響。（腕）牌掛錯(cuò)，錯(cuò)報(bào)新生兒喂母奶，經(jīng)發(fā)現(xiàn)糾正。，對(duì)診斷治療有一定影響。，未做皮試或批號(hào)不符即行注射，產(chǎn)生藥物反應(yīng)，增加患者痛苦，延長(zhǎng)治療時(shí)間。，增加患者痛苦，延長(zhǎng)治療時(shí)間。，治療性的藥物執(zhí)行錯(cuò)誤（感冒藥、止咳藥、止瀉藥；抗菌藥、止血藥、利尿藥；抗腫瘤藥、麻醉藥、搶救藥等），造成不良影響。，產(chǎn)生藥物反應(yīng)導(dǎo)致患者嚴(yán)重后果。，三期壓瘡，對(duì)昏迷躁動(dòng)患者或小兒未采取安全措施致患者墜床等，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。（一）重度，未按照護(hù)理級(jí)別要求按時(shí)巡視病房，未按規(guī)定觀察病情，致使病情發(fā)生變化，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，失去搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。一般性藥物：維生素類、營(yíng)養(yǎng)藥物等。（四）L—管理者。（三）E—臨床環(huán)境。（二）H—硬件部分。包括護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力。三、護(hù)理不良事件分析方法采取SHEL分析模式，對(duì)硬件、軟件、環(huán)境、人員進(jìn)行多因素分析。（四）每季度召開(kāi)全院護(hù)理不良事件討論會(huì)，由安全委員會(huì)成員對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行匿名報(bào)告，全體討論與交流，同時(shí)提出針對(duì)全院的防御措施。（二）科室每月組織召開(kāi)安全討論會(huì)，針對(duì)事件進(jìn)行討論分析，制定有效整改及預(yù)防措施。（三）發(fā)生重大護(hù)理不良事件且情況緊急時(shí)，應(yīng)在處理的同時(shí)立即口頭上報(bào)護(hù)理部，隨后及時(shí)網(wǎng)絡(luò)上報(bào)護(hù)理質(zhì)控中心。（一）未引起不良后果的一般護(hù)理不良事件，72小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。（二）使用全市統(tǒng)一“護(hù)理不良事件管理系統(tǒng)”，網(wǎng)絡(luò)上報(bào)至護(hù)理部。第一篇：護(hù)理不良事件管理制度護(hù)理不良事件管理制度一、護(hù)理不良事件范疇凡患者在院期間發(fā)生的跌倒、壓瘡、給藥錯(cuò)誤、管道滑脫、與輸血有關(guān)、與交接班有關(guān)、與檢查治療及化驗(yàn)有關(guān)、與醫(yī)療器械有關(guān)、與護(hù)士行為規(guī)范有關(guān)等與患者安全相關(guān)的非正常的護(hù)理意外均屬于護(hù)理不良事件。一、不良事件上報(bào)流程（一）采取無(wú)懲罰上報(bào)機(jī)制，鼓勵(lì)護(hù)理不良事件的積極上報(bào)。（三）上報(bào)時(shí)限：發(fā)生護(hù)理不良事件后。（二）引起不良后果的嚴(yán)重護(hù)理不良事件，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。（一）各科室建立護(hù)理不良事件登記本，對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行登記。（三）院級(jí)護(hù)理安全委員會(huì)對(duì)上報(bào)的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，提出整改措施。（五）每季度向護(hù)理質(zhì)控中心上報(bào)。（一）S—軟件部分。如基礎(chǔ)知識(shí)、專科知識(shí)、技術(shù)操作的能力、責(zé)任心等。指護(hù)士的工作場(chǎng)所、護(hù)士的資質(zhì)、人員編制、工作環(huán)境、儀器設(shè)備等。關(guān)鍵工作時(shí)段的控制、患者狀況、工作制度及操作規(guī)范的落實(shí)。（五）藥物治療方面的缺陷應(yīng)根據(jù)藥物性質(zhì)及治療作用等，確定其標(biāo)準(zhǔn)。（輕度）治療性藥物：感冒藥、止咳藥、止瀉藥等（中度）抗菌藥、止血藥、利尿藥等（中度）抗腫瘤藥、麻醉藥、搶救藥等（重度）四、護(hù)理不良事件分度依照不良事件發(fā)生導(dǎo)致的影響結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，重度—導(dǎo)致患者嚴(yán)重不良后果的；中度—未引起嚴(yán)重不良后果但增加患者痛苦，延長(zhǎng)治療時(shí)間；輕度—無(wú)不良影響/后果。，治療措施執(zhí)行中發(fā)生錯(cuò)誤（如輸血、注射、灌腸等），導(dǎo)致患者嚴(yán)重不良后果。，造成組織大面積壞死。（二）中度，未及時(shí)巡視病房，未規(guī)定觀察病情，致使病情發(fā)生變化，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)雖未引起嚴(yán)重不良后果但增加患者痛苦，延長(zhǎng)治療時(shí)間。，二期壓瘡，對(duì)昏迷躁動(dòng)患者或小兒未采取安全措施致患者墜床等，未造成嚴(yán)重后果。，給患者增加痛苦，延長(zhǎng)治療時(shí)間。，造成組織壞死。，未造成嚴(yán)重后果。（三）輕度、重癥、?？谱o(hù)理未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求但無(wú)不良后果。一般藥物執(zhí)行錯(cuò)誤（維生素類、營(yíng)養(yǎng)藥物類等），無(wú)不良反應(yīng)。但未影響及時(shí)診斷。，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理，或因護(hù)理不當(dāng)脫落重新插管，但無(wú)不良后果。（二）發(fā)生差錯(cuò)事故的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)時(shí)，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰。用藥錯(cuò)誤 病人住院期間，護(hù)理人員在為病人執(zhí)行治療性醫(yī)囑時(shí)未認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，打錯(cuò)針、發(fā)錯(cuò)藥。手術(shù)患者、手術(shù)部位發(fā)生錯(cuò)誤。(二)護(hù)理不良事件/病人安全管理規(guī)定責(zé)任護(hù)士需對(duì)新入、轉(zhuǎn)入及病情突發(fā)變化的病人進(jìn)行全面的安全評(píng)估（見(jiàn)附件3），當(dāng)評(píng)估分值≥10分時(shí)，告知患者及家屬有意外風(fēng)險(xiǎn)的可能，需采取預(yù)防措施并在值班期間加強(qiáng)巡視及作為交班重點(diǎn)。護(hù)士長(zhǎng)每天對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者的安全情況及護(hù)士對(duì)安全預(yù)防措施的落實(shí)進(jìn)行跟蹤督查，并將督查情況記錄在護(hù)士長(zhǎng)工作手冊(cè)上，每周一次，特殊情況及時(shí)記錄。上報(bào)程序：為強(qiáng)化安全防范意識(shí)，堅(jiān)持主動(dòng)報(bào)告、非處罰性的原則。遇重大、情況緊急事件應(yīng)在處理的同時(shí)立即口頭上報(bào)護(hù)理部。在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上對(duì)已發(fā)生的不良事件進(jìn)行通報(bào)，引以為戒，避免類似事件再次發(fā)生。對(duì)主動(dòng)報(bào)告且積極整改的缺點(diǎn)、一般差錯(cuò)不予追究，對(duì)隱瞞不報(bào)者、嚴(yán)重差錯(cuò)及事故視