使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書(shū)-展示頁(yè)
2024-10-13 13:17本頁(yè)面
【正文】 、庫(kù)房管理人員嚴(yán)格按照國(guó)家對(duì)高值耗材的管理要求，逐一進(jìn)行核實(shí)，登記生產(chǎn)廠家、供應(yīng)商、產(chǎn)品名稱(chēng)、詳細(xì)清單、產(chǎn)品的檢驗(yàn)報(bào)告和報(bào)關(guān)單、價(jià)格、生產(chǎn)日期及失效期和企業(yè)確認(rèn)的可追溯的唯一性標(biāo)識(shí)，并對(duì)唯一性標(biāo)識(shí)的內(nèi)容、位置、標(biāo)識(shí)方法及可追溯的程度做出記錄，做到每件高值耗材可追溯，相關(guān)資料由設(shè)備科整理并歸檔。它是植入人體，用于支持、維持生命，對(duì)人體具有潛在危險(xiǎn)，基安全性、有效性必須嚴(yán)格控制的醫(yī)療器械?；颊撸覍伲┖炞郑号c患者關(guān)系：年月日時(shí)分經(jīng)治醫(yī)師簽字：年月日時(shí)分備注：此知情同意書(shū)一式兩份，由患者持一份，醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存一份。特此告知。對(duì)于使用該貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）的各種疑惑，我（們）已向醫(yī)生進(jìn)行了詳細(xì)的詢(xún)問(wèn)，并得到了充分的說(shuō)明，我（們）自愿選擇使用上述貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）。因疾病治療的需要，擬使用貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）名稱(chēng)：，（□進(jìn)口 □國(guó)產(chǎn) □醫(yī)?？蓤?bào)銷(xiāo)部分費(fèi)用 □自費(fèi)）?！踝≡褐委?，病區(qū)，住院號(hào)：。第二篇：貴重藥品(一次性醫(yī)用高值耗材)使用知情同意書(shū)**************醫(yī)院貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）使用知情同意書(shū)患者姓名：，性別：，年齡： 歲。經(jīng)治醫(yī)師簽字：_______________ 簽字時(shí)間： 年 月 日____時(shí)____分 簽字地點(diǎn)：我_______（填“同意”或“不同意”字樣）使用該藥品/材料。您此次使用自費(fèi)藥品、耗材費(fèi)為_(kāi)______________元（大寫(xiě)__________________________）。使用此藥品和醫(yī)用耗材可能有利于疾病治療和減輕痛苦。您可以選擇是否使用，醫(yī)院出具的自費(fèi)收據(jù)不作為報(bào)銷(xiāo)憑據(jù)。第一篇：使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書(shū)使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書(shū)患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號(hào)___________尊敬的患者：根據(jù)患者病情需要，需要使用_____________________________藥品/材料，使用該自費(fèi)藥品/醫(yī)用耗材的理由是 ______________________________________________。但根據(jù)醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，此藥品/材料不屬于或部分不屬于公費(fèi)、大病統(tǒng)籌和社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報(bào)銷(xiāo)范圍，須由您個(gè)人承擔(dān)。特此告知。關(guān)于藥品和醫(yī)用耗材的不良后果詳見(jiàn)具體的使用說(shuō)明書(shū)。我已向患者解釋過(guò)此同意書(shū)的全部條款，我認(rèn)為患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。患者簽字：__________________ 簽字時(shí)間： 年 月 日____時(shí)____分 簽字地點(diǎn)： 特殊情況下，患者的監(jiān)護(hù)人、近親屬、授權(quán)委托人請(qǐng)?jiān)诖颂幒炞郑汉炞郑篲_________與患者關(guān)系：_______________代簽字原因：___________ 簽字時(shí)間： 年 月 日____時(shí)____分 簽字地點(diǎn)： 本告知同意書(shū)一式兩份，醫(yī)院和患者雙方各持一份。于 年 月 日，在□門(mén)診治療，門(mén)診號(hào)：。診斷：。醫(yī)師，已于 年 月 日 時(shí) 分向我（們）患方充分說(shuō)明了使用該貴重藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）的必要性、可能風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等情況，也說(shuō)明了可替代藥品（一次性醫(yī)用高值耗材）的療效、可能風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等情況
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