7醫(yī)療保險稽核的經(jīng)驗交流材料-展示頁
2024-09-26 14:38本頁面
【正文】 市處要求，對全縣醫(yī)療保險稽核工作總結(jié)如下： 一、基本情況 ： 主要模 式。我們聯(lián)合縣勞動保障局、財政局、衛(wèi)生局、物價局、藥監(jiān)局，對全縣定點醫(yī)院、定點零售藥店進行全面的醫(yī)保年度考核。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費用，堅決不予報銷。五是從嚴(yán)審核各項費用。兩核對是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。認(rèn)真檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。為確保定點機構(gòu)出口暢通，對嚴(yán)重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點機構(gòu)，嚴(yán)格處罰，直至撤銷定點資格。二是建立競爭退出機制。我們在協(xié)議中明確要求各定點醫(yī)院，一定要確保控制好以下六項指標(biāo)。 不斷加大醫(yī)療費用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門得到有效控制。從*年起，醫(yī)療、工傷、生育三項保險費轉(zhuǎn)交地稅征收，經(jīng)協(xié)商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。凡欠費單位職工欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由欠費單位和個人自負(fù)，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫(yī)?；鸺皶r征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風(fēng)險的能力。四是加強宣傳教育。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協(xié)議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴(yán)格審計工資基數(shù)，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎(chǔ)上平均每人增加繳費200元，建設(shè)銀行增加300元。二是嚴(yán)格審計繳費基數(shù)。月繳費基數(shù)嚴(yán)格按國家統(tǒng)計局的工資總額統(tǒng)計口徑申報。一是嚴(yán)格申報基數(shù)制度。 二、主要做法。截止*年3月，醫(yī)療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬元。截止*年3月，全縣醫(yī)療保險參保單位達(dá)286家，參保人數(shù)達(dá)20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。我縣基本醫(yī)療保險險種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金（統(tǒng)賬結(jié)合模式，參保人員有個人賬戶），二是住院醫(yī)療保險結(jié)合大病醫(yī)療救助基金（單建統(tǒng)籌模式，參保人員無個人賬戶）。醫(yī)療保險稽核的經(jīng)驗交流材料 我縣醫(yī)療保險運行以來，醫(yī)保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫(yī)保基金收支平衡，個人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障，醫(yī)保制度逐步得到社會認(rèn)同，大家對醫(yī)保的滿意度不斷攀升?，F(xiàn)按照市處要求，對全縣醫(yī)療保險稽核工作總結(jié)如下： 一、基本情況 ： 主要模式。 參保人數(shù)。 收支情況。醫(yī)療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬元，單建統(tǒng)籌支出182萬元。 不斷提高征繳審計力度，使醫(yī)?；鹱龅綉?yīng)收盡收。每年的3月份調(diào)整一次繳費基數(shù)，此繳費基數(shù)一經(jīng)確定，在一個年度內(nèi)不再予以調(diào)整。各單位在申報的同時，需附上報統(tǒng)計部門的年度工資總額年報表（復(fù)印件）作為審核依據(jù)之一。個別單位為減輕單位負(fù)擔(dān)，少繳醫(yī)保費用，采取少報瞞報漏報工資基數(shù)的辦法，以較低的繳費標(biāo)準(zhǔn)，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。三是及時上門催繳。對未簽訂緩繳協(xié)議的單位，下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，對未按規(guī)定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執(zhí)行。個別單位領(lǐng)導(dǎo)繳費意識淡漠，單位無人生病時，認(rèn)為繳費上當(dāng)吃虧，對醫(yī)保費用采取故意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。五是積極配合地稅征收。對未按規(guī)定時間主動繳費的單位，我們及時下發(fā)《催繳醫(yī)療保險費通知書》，通過電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協(xié)同勞動監(jiān)察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善兩個定點協(xié)議。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應(yīng)分別達(dá)到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀^80元；三是大處方量應(yīng)控制在20以內(nèi)；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品
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