xx設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)告-展示頁(yè)
2024-09-21 16:38本頁(yè)面
【正文】 構(gòu)地址 四、法定代表人（主要負(fù)責(zé)人） 五、床位數(shù) 第 7 頁(yè) 共 19 頁(yè) □□□ 六、服務(wù)對(duì)象社會(huì) 內(nèi)部 內(nèi)部＋社會(huì) 七、設(shè)置單位（注 ① ） □□ 八、經(jīng)營(yíng)性質(zhì)非營(yíng)利性營(yíng)利性 九、開展業(yè)務(wù)范圍（按執(zhí)業(yè)許可審批科室填寫）： 十、注冊(cè)資金總額、投資渠道來(lái)源和性質(zhì)（注 ② ） 內(nèi)容詳實(shí) 十 一、收支結(jié)余的使用去向或盈余分配方式 內(nèi)容詳實(shí)十 二、其他需要說明的情況：十 三、申請(qǐng)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章日期：年月日十 四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置單位及主管部門 意見：負(fù)責(zé)人簽名：?jiǎn)挝挥≌拢喝掌冢耗暝氯帐? 五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置審批衛(wèi)生行政部門意見或市級(jí)衛(wèi)生行政部門意見（注 ③ ） 負(fù)責(zé)人簽名：?jiǎn)挝挥≌拢喝掌冢耗暝氯帐炚聠挝环ǘù砣嘶蛑饕?fù)責(zé)人（簽名及印章） 第 8 頁(yè) 共 19 頁(yè) 六、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)性質(zhì)的衛(wèi)生行政部門意見：負(fù)責(zé)人：?jiǎn)挝挥≌拢喝掌冢耗暝氯帐? 七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)衛(wèi)生行政部門意見： 負(fù)責(zé)人：?jiǎn)挝挥≌拢喝掌冢耗暝氯帐? 八、備注填表說明：注 ① ：設(shè)置單位指政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織及 個(gè)人 ；注 ② 。資金性質(zhì)指財(cái)政投入、法人和個(gè)人投資、社會(huì)捐贈(zèng)、貸款等。 ④ 審批表一式二 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書設(shè)置單位（人）（蓋章）組建負(fù)責(zé)人簽字 登記號(hào) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期年月日 批準(zhǔn)文號(hào)字第號(hào)附表 51 填表說明 此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng) 《醫(yī)份，均交市衛(wèi)生局。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（ 1991）第 6 號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。 附表 52 所有制形式 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。 附表 52 法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代 表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。 附表 53 醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。 附表 53 只開展專科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病專科診療機(jī)構(gòu)填報(bào) “ 骨科 ” ，并于備注欄注明 “ 頸椎病專 科 ” 。 1附表 54 管理人員指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員，財(cái)會(huì)人員除外。 1附表 55 普通設(shè)備 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。 1附表 56 出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床數(shù)日數(shù)出院人數(shù) 1附表 56 平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費(fèi)用包括。 1附表 56 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括。 1附表 56 出院者平均每天住院 醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元） 出院者平均住院日 附表 52 醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況 第 11 頁(yè) 共 19 頁(yè) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期年 月 登 記 號(hào) （ 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 代 碼 ）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（ 1）全民（ 2）集體（ 3）私人（ 4）中外合資合作（ 5）其他隸屬關(guān)系（ 1）中央屬（ 2）省、自治區(qū)、直轄市屬（ 3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（ 4）省轄市區(qū)、地轄市屬（ 5）縣（旗）屬（ 6）街道辦事處屬（ 7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（ 8）村屬（ 9）其他（ 4） 主管單位名稱 服務(wù)對(duì)象（ 1）社會(huì)（ 2）內(nèi)部（ 3）境外人員（ 4）社會(huì)
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