【正文】 30％ ～ 40％。 HDL主要作用是將外組織中的 CHO轉(zhuǎn)運到肝臟進行分解代謝 ， 使血清 FC在 HDL中轉(zhuǎn)化為 CE， 可阻止 FC在動脈壁和其他組織中積聚 。由于 CM在血液中代謝快，半衰期短，食物消化需要 4－ 6h，故正?？崭?2h后血清中不應(yīng)有 CM。 常見于 I型和 V型高脂蛋白血癥 。 [臨床意義 ]血清 CM極易受飲食中的 TG的影響 ,易出現(xiàn)乳糜樣血液 。 二、血清脂蛋白檢測 脂蛋白 (lipoprotein)是血脂在血液中存在、轉(zhuǎn)運及代謝的形式 , 超高速離心法根據(jù)密度不同將脂蛋白分為乳糜微粒 (CM)、極低密度脂蛋白 (VLDL)、低密度脂蛋白 (LD)、高密度脂蛋白 (HDL)和 VLDL的代謝產(chǎn)物中間密度脂蛋白 (IDL)。 糖尿病 、 痛風(fēng) 、 甲狀旁腺功能減退癥 、 腎病綜合征 、 高脂飲食和阻塞性黃疸等 。 因此 ,必須在空腹 12－ 16h后靜脈采集 TG測定標(biāo)本 ,以排除和減少飲食的影響 。由于 TG的半衰期短 (515min),進食高脂 、高糖和高熱飲食后 ,外源性 TG可明顯增高 ,且以乳糜微粒的形式存在 。 TG是機體恒定的供能來源，主要存在于 β 脂蛋白和乳糜顆粒中，適應(yīng)癥有：①早期識別動脈粥樣硬化的危險性和高脂血癥的分類。 [參考值 ] ① － 。 :常見于 ?① 甲狀腺功能亢進征 ?② 嚴(yán)重的肝臟疾病 ,如肝硬化和急性肝壞死 。 ?②各種高脂蛋白血癥、阻塞性黃疽、甲狀腺功能減退癥、類脂性腎病、腎病綜合征、糖尿病等 ?③長期吸煙、飲酒、精神緊張和血液濃縮等。 根據(jù) CHO高低及其引起心 、 腦血管疾病的危險性分為合適水平 (desirable)、 邊緣升高 (boardenline)升高 (或降低 )即危險水平 (risk) 作為診斷指標(biāo) ,TC不夠特異 ,也不夠靈敏，只能作為某些疾病 ,特別是動脈粥樣硬化的一種危險因素。 ?[臨床意義 ]血清 TC水平受年齡 、 家族 、 性別 、遺傳 、 飲食 、 精神等多種因素影響 ,且男性高于女性 ,體力勞動者低于腦力勞動者 。 ② 邊緣水平 :。 CHO是合成膽汁酸 、 腎上腺皮質(zhì)激素 、 性激素及維生素 D(VitD)的重要原料 ,也是構(gòu)成細(xì)胞膜主要成分之一 。 人體中 CHO大約有 140g,廣泛分布于全身各組織中 。 膽固醇中 70％ 為膽固醇酯 (CE)、 30％ 為游離膽固醇(FC),總稱為總膽固醇 (TC)。血清脂質(zhì)檢測除了可作為脂質(zhì)代謝紊亂及有關(guān)疾病的診斷指標(biāo)外 ,還可協(xié)助診斷原發(fā)性膽汁性肝硬化、腎病綜合征、肝硬化及吸收不良綜合征等。 :糖尿病高血糖 GHb水平增高 ，而應(yīng)激性高血糖 GHb則正常 。 :由于 GHb與氧的親和力強 ,可導(dǎo)致組織缺氧 ， 故長期 GHb增高 ， 可引起組織缺氧而發(fā)生血管并發(fā)癥 。 [參考值 ]HbA1c4％～ 6％， HbA15％ ～ 8％。 糖尿病控制良好者 ,2－ 3個月檢測 1次 ,控制欠佳者 l－ 2個月檢測 1次 。 ? GHb增高提示近 2－ 3個月來糖尿病控制不良 ,GHb愈高 ,血糖水平愈高 ,病情愈重 。 ?[臨床意義 ]GHb水平取決于血糖水平 、 高血糖持續(xù)時間 ,其生成量與血糖濃度呈正比 。 由于糖化過程非常緩慢 ,一旦生成不再解離 ,且不受血糖暫時性升高的影響 。 當(dāng) HbA被糖基化后 ,由于血紅蛋白 β 鏈 N末端頡氨酸分子與葡萄糖等分子結(jié)合 ,而使其在血紅蛋白電泳中成為 HbA之前的快泳 HbA1組分 ,即 GHb。 釋放曲線低平提示 1型糖尿??；釋放延遲或呈低水平見于 2型糖尿病 o ③ C肽水平不升高 ， 而胰島素增高 ，提示為外源性高胰島素血癥 ， 如胰島素用量過多等 。 因此 ， 檢測空腹 C肽水平 、 C肽釋放試驗可更好地評價胰島 B細(xì)胞分泌功能和儲備功能 。 C肽不受肝臟和腎臟胰島素酶的滅活 ， 僅在腎臟中降解和代謝 。 常見于廣泛性肝損傷 、 病毒性肝炎等 。 ① 功能性低血糖： FPG正常 ， 口服葡萄糖后出現(xiàn)高峰時間及峰值均正常 ， 但 2－ 3h后出現(xiàn)低血糖 ， 見于特發(fā)性低血糖癥 。 常見于胃切除或嚴(yán)重肝損傷 。 也可見于胃排空延遲 、 小腸吸收不良等 。 FPG降低 ， 口服葡萄糖后血糖上升也不明顯 ， 2hPG仍處于低水平狀態(tài) 。 IGT常見于 2型糖尿病、肢端肥大癥。 :臨床上有以下條件者，即可診斷糖尿病 ? (耐量異常 )IGT:FPC＜ mmol/L，2hPG為 － ，且血糖到達(dá)高峰時間延長至 lh后，血糖恢復(fù)正常的時間延長至 2－ 3h以后，同時伴有尿糖陽性者為IGT。 ① 具有糖尿病癥狀 ， FPG＞ ② OGTT血糖峰值＞ ，OGTT2hPG＞ ③ 具有臨床癥狀 ， 隨 機 血 糖 ＞， 且伴有尿糖陽性者 。 ? [臨床意義 ]OGTT是一種葡萄糖負(fù)荷試驗 ,用以了解機體對葡萄糖代謝的調(diào)節(jié)能力 ,是糖尿病和低血糖癥的重要診斷性試驗 。當(dāng)糖代謝紊亂時，口服一定量的葡萄糖后血糖急劇升高 ,或升高不明顯 ,但短時間內(nèi)不能降至空腹水平 (或原來水平 ),此為糖耐量異?；蛱悄土拷档汀，F(xiàn)多采用 WHO推薦的 75g葡萄糖標(biāo)準(zhǔn) OGTT，分別檢測 FPG和口服葡萄糖后30min、 lh、 2h、 3h的血糖和尿糖。 (2)病理性減低： 二、口服葡萄糖耐量試驗 葡萄糖耐量試驗是檢測葡萄糖代謝功能的試驗 ,主要用于診斷癥狀不明顯或血糖升高不明顯的可疑糖尿病。 ⑥ 其他 ,如高熱 、 嘔吐 、 腹瀉 、 脫水 、 麻醉和缺氧等 。 ④ 藥物影響 ， 如噻嗪類利尿劑 、 口服避孕藥 、 強的松等 。 ② 內(nèi)分泌疾病 ,如甲狀腺功能亢進癥 、 巨人癥 、 肢端肥大癥 、 皮質(zhì)醇增多癥 、 嗜鉻細(xì)胞瘤和胰高血糖素瘤等 。 ?(1)生理性增高：餐后 l－ 2h、 高糖飲食 、劇烈運動 、 情緒激動等 。FBG增高超過 癥 (hyperglycemia) 根據(jù) FBG水平將高血糖癥分為 3度 : ～ ～ FBG大于 。 [參考值 ]① 葡萄糖氧化酶法 :－ ② 鄰甲苯胺法 :－ mmol/L [臨床意義 ]血糖檢測是目前診斷糖尿病的主要依據(jù) ， 也是判斷糖尿病病情和控制程度的主要指標(biāo) 。 標(biāo)本不同 ,其檢測結(jié)果也不相同 ,其中以空腹血漿葡萄糖檢測較為方便 ,且結(jié)果也最可靠 。 檢測手段不斷改進 、 檢測項目組合不斷完善 ，以及實驗室質(zhì)量管理體系的運用 ， 不僅提高了生物化學(xué)檢測速度和結(jié)果的準(zhǔn)確性 ， 也為臨床診斷 、 鑒別診斷 、 病情觀察 、 預(yù)后判斷和指導(dǎo)治療提供了重要依據(jù) 。 ?③ 臨床酶學(xué)及臨床治療藥物檢測等 。 實驗診斷課件教學(xué) 牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院 實驗診斷學(xué)教研室 第七章 臨床常用生物化學(xué)檢測 ?臨床生物化學(xué)檢測是實驗診斷學(xué)的重要組成部分 ， 其主要內(nèi)容包括： ?① 以物質(zhì)分類探討疾病時的生物化學(xué)變化 ,如糖尿病及其他糖代謝紊亂 、 血漿脂質(zhì)和脂蛋白代謝紊亂 、 電解質(zhì)代謝紊亂等 。 ?② 以器官和組織損傷為主探討疾病時的生物化學(xué)變化 ， 如內(nèi)分泌腺 、 心肌損傷相關(guān)的生物化學(xué)改變及代謝紊亂等 。 ?由于生物化學(xué)檢測項目不斷拓展 。 臨床常用生物化學(xué)檢測 ?第一節(jié) 血糖及其代謝產(chǎn)物的檢測 ?第二節(jié) 血清脂質(zhì)和脂蛋白檢測 ?第三節(jié) 血清電解質(zhì)檢測 ?第五節(jié) 心肌酶和心肌蛋白檢測 ?第六節(jié) 其他血清酶檢查 ?第七節(jié) 內(nèi) 分泌激素檢測 本章重點、難點內(nèi)容及習(xí)題 第一節(jié) 血糖及其代謝產(chǎn)物的檢測 一、空腹血糖 (fasting blood glucose,FBG)檢測 空腹血糖是診斷糖代謝紊亂的最常用和最重要的指標(biāo) 。 FBG易受肝臟功能 、 內(nèi)分泌激素 、 神經(jīng)因素和抗凝劑等多種因素的影響 ,且不同的檢測方法 ,其結(jié)果也不盡相同 。 :FBG增高而又未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)時 ,稱為空腹血糖過高 (impaired fasting glucose)。當(dāng) FBG超過 9mmol/L(腎糖閾 )尿糖即可呈陽性。 ?(2)病理性增高： ① 各型糖尿病 。 ③ 應(yīng)激性因素 ,如顱內(nèi)壓增高 、 顱腦損傷 、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 、 心肌梗死 、 大面積燒傷 、 急性腦血管病等 。 ⑤ 肝臟和胰腺疾病 ,如嚴(yán)重的肝病 、 壞死性胰腺炎 、 胰腺癌等 。 :FBG低于 低 ,當(dāng) FBG低于 (1)生理性減低 :饑餓、長期劇烈運動、妊娠期等 ? ① 胰島素過多 ， 如胰島累用量過大 、 口服降糖藥 、胰島 B細(xì)胞增生或腫瘤等 ? ② 對抗胰島素的激素分泌不足 ， 如腎上腺皮質(zhì)激素 、生長激素缺乏 ? ③ 肝糖原貯存缺乏 ， 如急性肝壞死 、 急性肝炎 、 肝癌 、 肝淤血等 ? ④ 急性乙醇中毒 ? ⑤ 先天性糖原代謝酶缺乏 ,如 I、 Ⅲ 型糖原累積病等 ? ⑥ 消耗性疾病 ,如嚴(yán)重營養(yǎng)不良 、 惡病質(zhì)等 ? ⑦ 非降糖藥物影響 ,如磺胺 、 水楊酸 、 吲哚美辛等 ? ⑧ 特發(fā)性低血糖 。 GTT有靜脈葡萄糖耐量試驗、口服葡萄糖耐量試驗。正常人口服一定量的葡萄糖后 ,暫時升高的血糖刺激了胰島素分泌增加 ,使血糖在短時間內(nèi)降至空腹水平 ,此為耐糖現(xiàn)象。 ① 無糖尿病癥狀 ， 隨機血糖或 FBG異常 ，以及有一過性或持續(xù)性糖尿者 ② 無糖尿病癥狀 ， 但有明顯的糖尿病家族史 ③ 有糖尿病癥狀 ， 但 FBG未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者 ④ 妊娠期 、 甲狀腺功能亢進癥 、 肝臟疾病時出現(xiàn)糖尿者 ⑤ 分娩巨大胎兒或有巨大胎兒史的婦女 ⑥ 原因不明的腎臟疾病或視網(wǎng)膜病變 OGTT的適應(yīng)證有： ? [參考值 ] ① FPG － ② 口服葡萄糖后 30min～ lh,血糖達(dá)高峰 (一 般為 ～ ),峰值＜ ③ 2h血糖 (2hPG)＜ ④ 3h血糖恢復(fù)至空腹水平 ⑤ 各檢測時間點的尿糖均為陰性 。 臨床上主要用于診斷糖尿病 、 判斷糖耐量異常 、鑒別尿糖和低血糖癥 ,OGTT還可用于胰島素和 C肽釋放試驗 。 臨床癥狀不典型者 ， 需要另 1d重復(fù)檢測確診 ，但一般不主張做第 3次 OGTT。 IGT長期隨診觀察，約 1/3能恢復(fù)正常，l/3仍為 IGT， l/3最終轉(zhuǎn)為糖尿病。甲狀腺功能亢進癥、肥胖癥及皮質(zhì)醇增多癥等。 常見于胰島 B細(xì)胞瘤 、 腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥 、 腺垂體功能減退癥 。 :口服葡萄糖后血糖急劇升高 ,提早出現(xiàn)峰值 ,且大于 ,而 2hPG又低于空腹水平 。 由于胃切除后胃腸道迅速吸收葡萄糖或肝臟不能迅速攝取和處理葡萄糖而使血糖急劇增高 ,反應(yīng)性引起胰島素分泌增高 ,進一步導(dǎo)致肝外組織利用葡萄糖增多 ,而使 2hPG明顯降低 。 ② 肝源性低血糖： FPG低于正常 ， 口服葡萄糖后血糖高峰提前并高于正常 ， 但 2hPG仍處于高水平 ， 且尿糖陽性 。 糖尿病及其他高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn) 四、血清 C肽檢測 C肽是胰島素原在蛋白水解酶的作用下分裂而成的與胰島素等分子的肽類物 。 C一肽與外源性胰島素?zé)o抗原交叉 ， 見其生成量不受外源性胰島素的影響 ， 檢測 c肽也不受胰島素抗體的干擾 。 [參考值 ] o ① 空腹 C肽 :－ o ② C肽釋放試驗 :口服葡萄糖后 30min－ lh出現(xiàn)高峰 ， 其峰值為空腹 C肽的 5－ 6倍 [臨床意義 ]C肽檢測常用于糖尿病的分型診斷 ， 且 C肽可以真實反映實際胰島素水平 ，故也可以指導(dǎo)胰島素用量的調(diào)整 o o ① 胰島 B細(xì)胞瘤時空腹血清 C肽增高 、 C肽釋放試驗呈高水平曲線 o ② 肝硬化時血清 C肽增高 ,且 C肽