【正文】 檢查 。 ?2． 腦的影像學(xué)檢查 ?腦的影像學(xué)檢查可以直觀地顯示腦缺血和梗死的范圍 、 部位 、 血管分布 、有無(wú)出血 、 陳舊和新鮮梗死灶等 ， 幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆 、 血管狀況 ， 以及血液動(dòng)力學(xué) 改變 。 ?損癥狀 ， 部分可有全腦癥狀 。 ? ，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng) 。 ? ， 有較明確的發(fā)病 時(shí)刻 。在超急性期和急性期采取積極 、 合理的治療措施尤為重要 。 腦梗死發(fā)病率為 110／ 10萬(wàn)人口 ， 約占全部卒中 6080％ 。 ?第二節(jié) 腦梗死 ?腦梗死是指因腦部血液循環(huán)障礙 ， 缺血 、 缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化 。 ?建議：見(jiàn)本指南腦血管病外科治療 部分 ?TIA是卒中的高危因素 ， 盡管許多方面仍存在爭(zhēng)議 ， 仍需要對(duì)其治療做出可行性的指導(dǎo) 。 目前不推薦采用顱外 /顱內(nèi)旁路手術(shù)治療 TIA， 尤其前循環(huán)的 TIA患者 。 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率約在 5％ 內(nèi) ， 總：并發(fā)癥的發(fā)生率在3％ 18％ 。 ?(三 )TIA的外科治療 ?(1)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)：是治療顱外頸動(dòng)脈疾病的主要手段之廣 。 ?(3)TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，建議考慮抗凝治療。 ?建議： ?(1)抗凝治療不應(yīng)作為常規(guī)治療 ， 不論是急性期還是長(zhǎng)期治療 。 沒(méi)有卒中或 TIA史的非瓣膜性房顫患者 ， 口服抗凝藥治療明顯降低缺血性卒中 、 總的卒中事件 、 總的致殘或致死性卒中事件 、 多發(fā)性 梗塞和血管源性死亡的發(fā)生率 ， 而顱內(nèi)外出血的發(fā)生率無(wú)明顯增高 。 ? ?口服抗凝藥治療 TIA已經(jīng)有幾十年的歷史 ， 臨床試驗(yàn)尚無(wú)證據(jù)支持對(duì) TIA患者予常規(guī)的抗凝治療 。 ?(3)目前 ， 臨床試驗(yàn)的證據(jù)不建議選擇噻氯匹定治療 。 ?建議： ?(1)阿司匹林是抗血小板藥物預(yù)防中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)治療，推薦阿司匹林 50150mg／ d治 ?療 TIA。 ?回顧隨機(jī)臨床抗血小板治療試驗(yàn)的結(jié)果 ， 阿司匹林 、 雙嘧達(dá)莫等藥物的各種聯(lián)合方式治療 ， 均降低血管源性的死亡 、 非致死性心血管事件 ， 其中應(yīng)用最廣泛的抗血小板藥物是 ASA(160325mg/d)。 氯比格雷 75mg/天優(yōu)于 ASA 325mg/天 ， 但上消化道出血顯著減 少 。 但是不 良反應(yīng)較多 (腹瀉 ％ 、 一過(guò)性中性粒細(xì)胞減少癥 ％ )， 尤其約 8％ 的患者可發(fā)生嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少癥 。 ?(3)噻氯匹定：抗血小板作用與阿司匹林或雙嘧達(dá)莫不同 ， 不影響環(huán)氧化酶 ，而抑制 ADP誘導(dǎo)的血小板聚集 。 ?(2)雙嘧達(dá)莫 (gPA)：是環(huán)核苷酸磷 酸二酯酶抑制劑 ， 聯(lián)和應(yīng)用環(huán)氧化酶抑制劑 ASA在理論上可加強(qiáng)其藥理作用 ，歐洲卒中預(yù)防 (ESPS)研究提示聯(lián)合應(yīng)用 (ASA和 DPA緩釋劑 ， 二次／ d)有顯著的益處 ， 同時(shí)亦顯示單獨(dú)使用小劑量(25mg／次 )的 ASA或 DPA緩釋劑 (200mg／次 )有相似的有效性：但是 DPA緩釋劑 (200rug／ d， 二次／ d)有明顯的胃腸道癥狀及頭 痛 ， 則明顯降低治療的依從性 。 每日給予阿司匹林 (ASA)能使卒中的危險(xiǎn)或死亡下降31％ ， 男性卒中的危險(xiǎn)或死亡有明顯降低 (48％ )， 但女性改變不明顯；伴有多發(fā) TIA和頸動(dòng) 脈狹窄超過(guò) 50％ 或動(dòng)脈潰瘍形成的患者中 ， ASA降低死亡危險(xiǎn) 、 腦梗塞和視網(wǎng)膜梗塞方面優(yōu)于其他治療 。 ?(1)阿司匹林：通過(guò)抑制環(huán)氧化酶而抑制血小板功能 ， 是抗血小板藥物預(yù)防中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)治療 。 ?(三 )鑒別診斷 ?臨床類(lèi)似 TIA出現(xiàn)短暫神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)的疾患有局限性癲癇 、 復(fù)雜性偏頭痛 、 眩暈 、 暈厥 、 硬膜下血腫 、 低血糖以及低血壓等 ， 在考慮 TIA診 ?斷時(shí)須注意 鑒別。 ?腰椎穿刺腦脊液不是篩選 TIA的常規(guī)檢查 ， 但懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)可考慮 。 ? 其它檢查 ?對(duì)小于 50歲的人群或未發(fā)現(xiàn)明確原因的 TIA患者 、 或是少見(jiàn)部位出現(xiàn)靜脈血栓 、 有家族性血栓史的 TIA患者應(yīng)做血栓前狀態(tài)的特殊檢查 。 但是 ， 腦血管造影較價(jià)格昂貴且有一定的風(fēng)險(xiǎn) ， 其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率約為 ％ ％ 。 ?(3)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 (TEE)：與傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨心臟超聲相比 ， TEE的敏感性高 ， 提高了心房 、 心房壁 、 房間隔和升主動(dòng)脈的可視性 ， 可以發(fā) 現(xiàn)房間隔的異常 (房間隔的動(dòng)脈瘤 、 未閉的卵圓孔 、 房間隔缺損 )、 心房附壁血栓 、 二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化等多種栓子來(lái)源 。 臨床上 ， 其能發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)血管的狹窄 ， 評(píng)估椎 基底動(dòng)脈的情況 ， 注意頸動(dòng)脈超聲檢查對(duì)輕中度動(dòng)脈狹窄的臨床價(jià)值較低 ， 此外也無(wú)法辨別嚴(yán)重的狹窄和完全頸動(dòng)脈阻塞 。 頭顱 MRI的陽(yáng)性率更高 ， 但是臨床并不主張常規(guī)應(yīng)用 MRI篩查檢查 。 有研究指出發(fā)病一周內(nèi)就醫(yī)的 TIA患者應(yīng)在一周或更短的時(shí)間內(nèi)完成診斷評(píng)估 ，必要時(shí)需入院做診斷評(píng)估 ， 同時(shí)入院能給高危的患者以密切的觀察和必要干預(yù) 。 以及判斷預(yù)后 。 椎一基底動(dòng)脈缺血的患者可能有短暫的眩暈發(fā)作 ， 但需同時(shí)伴有其它的癥狀 ， 較少出現(xiàn)暈厥 、 頭痛 、 尿便失禁 、 嗜睡 、 記憶缺失或癲癇等癥狀 。 ?椎 基底動(dòng)脈系統(tǒng)的 TIA通常表現(xiàn)為眩暈 、 頭昏 、 構(gòu)音障礙 、 跌到發(fā)作 、 共濟(jì)失調(diào) 、 異常的眼球運(yùn)動(dòng) 、 復(fù)視 、 交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙 、 偏盲或雙側(cè)視力喪失 。 視覺(jué)癥狀表現(xiàn)為一過(guò)性黑矇 、 霧視 、 視野中有黑點(diǎn)或有時(shí)眼前有陰影仿佛 光線減少 。 ?TIA的癥狀是多種多樣的 ， 取決于受累血管的分布 。 ?一 、 診斷 ?(一 )臨床特點(diǎn) ?TIA好發(fā)于老年人 ， 男性多于女性 。 相比較而言 ， 孤立的單眼視覺(jué)癥狀的患者預(yù)后較好；年輕的 TIA患 者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)較低 。 表現(xiàn)為大腦半球癥狀的 TIA和伴有頸動(dòng)脈狹窄的患者有 70％ 的人預(yù)后不佳 ， 在 2年內(nèi)發(fā)生卒中的幾率是 40％ 。 TIA患者發(fā)生卒中在第一年內(nèi) 較一般人群高 1316倍 ， 5年內(nèi)也達(dá) 7倍之多 。 ?TIA患者發(fā)生卒中的幾率明顯高于一般人群 ， 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性腦梗死發(fā)病前約有 25％ 50％ 患者存在 TIA發(fā)作 ， 心源性栓塞者約占 11％ 30％ 、腔隙性腦梗死則是在 11％ 14％ 之間 。 ?如果存在顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的情況下 ，因?yàn)檠獕旱牟▌?dòng) ， 使原來(lái)靠側(cè)支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過(guò)性缺血 ， 引起血流動(dòng)力學(xué)腦缺血改變 。 TIA的發(fā)病機(jī)制主要是微栓子學(xué)說(shuō) ， 來(lái)源于頸部和顱內(nèi)大動(dòng)脈 ， 尤其是動(dòng)脈分叉處的動(dòng)脈硬化斑塊 、 附壁血栓或心臟的微栓子脫落 ， 引起顱內(nèi)供血小動(dòng)脈閉塞 ， 產(chǎn)生臨床癥狀 ， 但是栓子很小 ，易于溶解 ， 因此閉塞很快消失 ， 血流恢復(fù) ， 癥狀緩解 。各種腦血管疾病的診斷和治療 ?第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA) ?短暫性腦缺血發(fā)作 (Transient Ischemic Attack， TIA)是由顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀在 24小時(shí)內(nèi)完全消失，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征。 ?TIA是由動(dòng)脈粥樣硬化 、 動(dòng)脈狹窄 、 心臟疾患 、 血液成分異常和血流動(dòng)力學(xué)變化 等多因素促成的臨床綜合征 。 在椎 基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者中 ， 因 無(wú)名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈發(fā)生狹窄或閉塞時(shí) ， 上肢活動(dòng)能引起經(jīng)椎動(dòng)脈的鎖骨下動(dòng)脈盜血的現(xiàn)象 。 血液黏度增高等血液成分改變 ， 如纖維蛋白原含量增 高 也 與 TIA的 發(fā) 病 有 關(guān) ?？傮w上 ， 一次 TIA發(fā)作后一個(gè)月內(nèi)卒中是 4％ 8％ ， 一年內(nèi)約 12％ — 13％ ， 五年內(nèi)則達(dá) 24％ 29％ 。 ?不同病因的 TIA患者預(yù)后不同 。 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生腦梗死的比例較少 。 在評(píng)價(jià) TIA患者時(shí) ， 應(yīng)盡快確定病因以判定預(yù)后和決定治療 。 ?TIA的臨床特征： (1)發(fā)病突然： (2)局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀； ?(3)持續(xù)時(shí)間短暫 ， 一般十余分鐘 ， 多在 1小時(shí)內(nèi) ， 最長(zhǎng)不超過(guò) 24小時(shí)； (4)恢復(fù)完全 ， 不遺留神經(jīng)功能缺損體征：(5)反復(fù)發(fā)作的病史 。 ?頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的 TIA， 多表現(xiàn)為單側(cè)(同側(cè) )眼睛或大腦半球癥狀 。 大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無(wú)力或麻木 ， 可以出現(xiàn)言語(yǔ)困難 (失語(yǔ) )和認(rèn)知及行為功能的改變 。 注意臨床孤立的眩暈 、 頭昏 、 或惡心很少是由 TIA引起的 。 ?(二 )輔助檢查 ?輔助診斷檢查目的在于確定或排除可能需要特殊治療的 TIA的病因 ， 并 尋找可改善的危險(xiǎn)因素 延誤 TIA診斷將會(huì)增加 ． 奉中的風(fēng)險(xiǎn) ， 例如 TIA頻繁發(fā)作和心室附壁血栓患者則早期發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)較高 。 ? 頭顱 CT和 MRI ?頭顱 CT有助于排除與 TIA類(lèi)似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變 ， 目前 ， 臨床上對(duì)類(lèi)似 TIA發(fā)作 ，而無(wú)客觀神經(jīng)系統(tǒng)檢查體征的腦梗死診斷仍有爭(zhēng)議 ， 但是頭顱 CT所發(fā)現(xiàn)的病變數(shù)量 、 部位和血管分布有助于分析 TIA表現(xiàn)的來(lái)源 。 ? 超聲檢查 ?(1)頸動(dòng)脈超聲檢查：能對(duì)頸動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈的顱外段進(jìn)行檢查 ， 應(yīng)作為T(mén)IA患者的一個(gè)基本檢查手段 。 ?(2)經(jīng)顱彩色多普勒超聲：是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄的有力手段 。 判斷已知?jiǎng)用}狹窄或阻塞患者的側(cè)支循環(huán)情況 ，進(jìn)行栓子監(jiān)測(cè) ， 在血管造影前評(píng)估腦血液循環(huán)的狀況 。 ? 腦血管造影 ?(1)選擇性動(dòng)脈導(dǎo)管腦血管造影：是評(píng)估顱內(nèi)外動(dòng)脈血管病變最準(zhǔn)確的診斷手段 (金標(biāo)準(zhǔn) )；嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化的TIA患者 、 臨床懷疑血管炎 、 動(dòng)脈夾層和栓塞時(shí)需行腦血管造影 ，尤其是椎 基底動(dòng)脈系統(tǒng)的血管狹窄或阻塞 。 ?(2)CTA(計(jì)算機(jī)成像血管造影 )和MRA(磁共振顯像血管造影 )：是一種無(wú)創(chuàng)性血管成像新技術(shù) ， 但是不如選擇性導(dǎo)管動(dòng)脈造影能提供詳盡的 血管情況 ， 且常導(dǎo)致對(duì)動(dòng)脈狹窄程度的判斷過(guò)度 。 如發(fā)現(xiàn)血紅蛋白 、 紅細(xì)胞壓積 、 血小板計(jì)數(shù) 、 凝血酶原時(shí)間或部分凝血酶 原時(shí)間等常規(guī)檢查異常 ， 須進(jìn)一步檢查其它的血凝指標(biāo) 。 ?臨床上沒(méi)有 TIA的常規(guī) 、 標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估順序和輔助診斷的檢查范躊 ， 如三位老年有高血壓的男性患者 ， 有多次的單側(cè)黑 矇 發(fā)作 ， 應(yīng)盡快檢查頸 動(dòng)脈；而若是個(gè)年輕女性患者 ， 有自發(fā)性流產(chǎn)史 、 靜脈血栓史 ， 多灶性的TIA就應(yīng)該檢查抗磷脂抗體等因素 。 ?二 、 治療 ?(一 )控制危險(xiǎn)因素 (參照第一章第三節(jié)內(nèi)容 ) ?(二 )、 TIA的藥物治療 ? 1． 抗血小板藥物 ? 近 20年的臨床實(shí)踐 ， 已證實(shí)對(duì)有卒中危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行抗血小板治療能有效預(yù)防中風(fēng) 。 70年代末的兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)的結(jié)果 ， 使美國(guó) FDA批準(zhǔn)應(yīng)用阿司匹林治療腦血管病 。 ?盡管在 ASA劑量方面仍存爭(zhēng)議 ， 但山于低劑量可使不良反應(yīng)下降 ， 目前國(guó)際多推薦 325mg／ d作為基礎(chǔ)治療量：國(guó)內(nèi) CAST試驗(yàn)曾提出 150mg／ d的治療劑量能有效減少卒中再發(fā) 。 目前 ，歐洲急性腦卒中治療指南已將 ASA和DPA緩釋劑作為推薦應(yīng)用 。 噻氯匹定能降低嚴(yán)重血管事件 ， 包括非致死性卒中的復(fù)發(fā) 、 非致死性心肌梗死和血管源性死亡 。 ?(4)、 氯比格雷：氯吡格雷系噻吩并吡啶衍生物 ， 結(jié)構(gòu)上與噻氯匹定相似 ，同屬 ADP誘導(dǎo)血小板聚集的抑制劑 。 目前 ， 歐洲急性腦卒中治療指南己推薦作為噻氯匹定的替代品 。 阿司匹林 、 噻氯匹定和氯吡格雷對(duì) TIA后的卒中預(yù) 防 、 男性和女性 、 糖尿病和非糖尿病患者 、 血壓正常和高血壓的患者以及老年和年輕患者均同樣有效；考慮到收益的相對(duì)性 、 不良反應(yīng)以及價(jià)格 ， 對(duì) 大多數(shù)患者應(yīng)首選阿司匹林 。 ?(2)對(duì)于阿司匹林不能耐受或應(yīng)用 “ 阿司匹林無(wú)效 ” 的患者 ， 建議應(yīng)用復(fù)合制劑 ASA25mg和 DPA緩釋劑 200mg， 二次／ d)或氯吡格雷 75mg／ d。 如使用噻氯匹定應(yīng)注意治療前 3個(gè)月內(nèi) ， 須每 2周檢測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)一次 。 ?對(duì)于房顫和冠心病患者應(yīng)使用抗凝治療 。 ?對(duì)非心源性栓塞導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者 ， 抗凝治療未降低死亡或依賴(lài)的比例 、 非致死性卒中 、 心肌梗死 、血管源性死亡發(fā)生和復(fù)發(fā)；相反增加了致死性顱內(nèi)出血的比例和嚴(yán)重顱外出血的比例 。 ?(2)對(duì)于伴發(fā)房顫和冠心病的 TIA患者 ，強(qiáng)烈推薦使用抗凝治療 (感染性心內(nèi)膜炎除外 )。 ? 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