【正文】 山東特檢 2023年 2月 1日 （ 5）電氣系統(tǒng) 電氣系統(tǒng)技術(shù)水平落后?？拷妱?dòng)機(jī)側(cè)的制動(dòng)器，其制動(dòng)襯墊的兩側(cè)厚度很不均勻，一側(cè)厚約 ，另一側(cè)約 ，且有部分脫落；靠近減速器側(cè)的制動(dòng)器，兩側(cè)制動(dòng)襯墊的厚度分別約為 ，且電磁鐵拉桿行程不足。 在地面找到 2個(gè)螺栓、一套完整的壓板（螺栓和壓板）和半塊壓板，壓板與鋼絲繩的接觸處均有明顯的擦傷痕跡（見(jiàn)圖 4）。 山東特檢 2023年 2月 1日 （ 3）卷筒、鋼絲繩壓板和螺栓 卷筒外觀正常，支承端固定完好，繩槽表面無(wú)明顯擦痕，且上面有很多灰塵，灰塵上有鋼絲繩的壓痕。繩的端部 ， 彎痕跡。 1）主起升電動(dòng)機(jī) 主起升電動(dòng)機(jī)由大連黃海起重電動(dòng)機(jī)有限責(zé)任公司制造，外觀及定子、轉(zhuǎn)子接線端子無(wú)異常， 山東特檢 2023年 2月 1日 （ 2）鋼絲繩 鋼絲繩實(shí)測(cè)直徑為 ，一端已從卷筒脫落，搭在龍門(mén)鉤上，繩頭落在鑄錠坑內(nèi)，呈松散狀，繩的端部 ，且折彎方向相同。主鉤由一臺(tái)YZR355M10電動(dòng)機(jī)驅(qū)動(dòng)，通過(guò)制動(dòng)器、聯(lián)軸器、減速器、開(kāi)式齒輪、卷筒、鋼絲繩實(shí)現(xiàn)升降，屬一套驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)。 山東特檢 2023年 2月 1日 圖 3 澆注臺(tái)車(chē)框架梁扇形撞痕 山東特檢 2023年 2月 1日 吊運(yùn)鋼水包的起重機(jī)停在冶煉跨第 12柱與第 13柱之間，其主鉤與龍門(mén)鉤脫開(kāi)，平躺在鋼水包的北側(cè)、距包底約 ，距定滑輪組中心水平距離約 。固定于西框架梁上的小車(chē)軌道北端有 長(zhǎng)的軌道斷裂，掉入鑄錠坑。 在鋼水包東南側(cè)約 ，澆注臺(tái)車(chē)的 4個(gè)雙輪緣車(chē)輪全部脫軌，臺(tái)車(chē)偏向東南方向，臺(tái)車(chē)東端偏離軌道中心線約 。 山東特檢 2023年 2月 1日 圖 2 鋼水包底部撞痕 山東特檢 2023年 2月 1日 工具間的尺寸約為 ，東面有雙扇門(mén)和一扇窗戶，北面有一扇窗戶并被窗外的鐵柜擋住。龍門(mén)鉤傾倒在鋼水包上方。鋼水包包口朝向西偏北方向，鋼水包內(nèi)鋼水倒出，僅余少量鋼渣。 4月 18日事故發(fā)生時(shí)，丙工段當(dāng)班，甲工段準(zhǔn)備接班。 清河特殊鋼有限公司在冊(cè)職工總?cè)藬?shù)為 471人。該公司注冊(cè)資金 800萬(wàn)元，高峰控股 75%；鐵嶺市清河區(qū)國(guó)有資產(chǎn)管理局持股 25%。 山東特檢 2023年 2月 1日 耐壓試驗(yàn) 不規(guī)范 聯(lián)絡(luò)管爆炸 導(dǎo)致事故 未能及時(shí)發(fā)現(xiàn) 腐蝕 測(cè)厚不能 發(fā)現(xiàn)腐蝕 未到場(chǎng) 試驗(yàn)壓力低 無(wú)記錄 山東特檢 2023年 2月 1日 2 遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司“ ”鋼水包傾覆特別重大事故 山東特檢 2023年 2月 1日 2023年 4月 18日 7時(shí) 53分，遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司發(fā)生一起鋼水包傾覆特大事故，造成 32人死亡，6人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 。 鍋爐檢驗(yàn)人員沒(méi)有根據(jù) 5號(hào)鍋爐運(yùn)行近 20年的實(shí)際情況，確定檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢驗(yàn)方法，制定符合實(shí)際的檢驗(yàn)方案； ………；鍋檢所沒(méi)有對(duì)其委托的檢測(cè)公司實(shí)施有效的監(jiān)督；對(duì)檢測(cè)公司檢驗(yàn)漏項(xiàng)和檢驗(yàn)報(bào)告存在虛假行為沒(méi)有進(jìn)行制止，喪失了能夠在測(cè)厚過(guò)程中發(fā)現(xiàn)這一事故隱患的機(jī)會(huì)，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一。 山東特檢 2023年 2月 1日 事故原因認(rèn)定 ?直接原因 經(jīng)對(duì)鍋爐聯(lián)絡(luò)管檢驗(yàn)和復(fù)原檢查發(fā)現(xiàn)，聯(lián)絡(luò)管存有嚴(yán)重條狀腐蝕凹坑，針對(duì)聯(lián)絡(luò)管始爆位置的腐蝕凹坑形態(tài)分析，確定聯(lián)絡(luò)管的爆裂源自于這些嚴(yán)重的條狀腐蝕凹坑；鍋爐檢驗(yàn)人員違反 《 鍋爐定期檢驗(yàn)規(guī)則 》的規(guī)定，沒(méi)有按規(guī)定壓力進(jìn)行水壓試驗(yàn)，鍋爐使用單位在末獲得檢驗(yàn)合格證明的情況下，就點(diǎn)火試爐；當(dāng)鍋爐壓力升到承受不了安全閥所需 ，鍋爐聯(lián)絡(luò)管發(fā)生爆裂，噴出的高溫高壓蒸汽將在爐頂驗(yàn)證安全閥的工作人員嚴(yán)重燙傷致死，是造成此次較大事故的直接原因。可以認(rèn)定該鍋爐沒(méi)有按該規(guī)則要求進(jìn)行水壓試驗(yàn)（試驗(yàn)壓力應(yīng)為 ）。沒(méi)有直接明確對(duì)管子直段壁厚進(jìn)行檢測(cè)的要求，也隱藏著聯(lián)絡(luò)管?chē)?yán)重腐蝕而不被發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)隱患。 山東特檢 2023年 2月 1日 ?鍋爐水質(zhì)情況 檢測(cè)說(shuō)明，鍋爐給水的水處理存在超標(biāo)現(xiàn)象，尤其其中的氧含量偏高，是造成聯(lián)絡(luò)管?chē)?yán)重凹坑腐蝕的原因之一。 ?凹坑腐蝕的普遍性 對(duì)其它聯(lián)絡(luò)管進(jìn)行解剖，聯(lián)絡(luò)管的直管段，尤其是爆破聯(lián)絡(luò)管和與爆破聯(lián)絡(luò)管對(duì)稱(chēng)管的直管段腐蝕更為嚴(yán)重。 ?聯(lián)絡(luò)管爆破的始爆點(diǎn)形貌 通過(guò)對(duì)聯(lián)絡(luò)管始爆位置的腐蝕凹坑形態(tài)分析，確定聯(lián)絡(luò)管的爆破源自于這些嚴(yán)重的條狀腐蝕凹坑。此時(shí)鍋爐壓力為 。 6月 27日，熱電分公司組織對(duì) 5號(hào)鍋爐進(jìn)行第二次水壓試驗(yàn)，鍋檢所檢驗(yàn)人員沒(méi)有到現(xiàn)場(chǎng)，試驗(yàn)壓力為 。 山東特檢 2023年 2月 1日 山東特檢 2023年 2月 1日 事故經(jīng)過(guò)： 2023年 3月至 5月，熱電分公司委托盛安建設(shè)集團(tuán)有限公司對(duì) 5號(hào)鍋爐進(jìn)行改造大修，結(jié)合本次大修，青島市鍋檢所對(duì)鍋爐進(jìn)行內(nèi)部檢驗(yàn)。 山東特檢 2023年 2月 1日 提升技術(shù) 規(guī)范操作 全面提高工作質(zhì)量 — 特種設(shè)備事故與檢驗(yàn)案例分析 山東特檢 2023年 2月 1日 事故案例分析 — 責(zé)任事故案例是我們的鏡子 典型檢驗(yàn)責(zé)任事故案例分析 我們應(yīng)學(xué)會(huì)什么？ 檢驗(yàn)案例分析 — 檢驗(yàn)案例是技術(shù)進(jìn)步的階梯 典型檢驗(yàn)案例分析 我們應(yīng)提高那些？ 山東特檢 2023年 2月 1日 事故案例分析 青島堿業(yè)股份有限公司熱電分公司“ ”鍋爐爆管事故 遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司“ ”鋼水包傾覆事故 鄭東新區(qū)熱電廠龍門(mén)吊倒塌事故 吉林寶源豐有限公司氨管泄露爆炸 浙江溫州鍋爐爆炸事故 山東特檢 2023年 2月 1日 1 青島堿業(yè)股份有限公司熱電分公司“ ”鍋爐爆管事故 山東特檢 2023年 2月 1日 2023年 6月 29日凌晨 2時(shí) 20分，青島堿業(yè)股份公司熱電分公司鍋爐車(chē)間 5號(hào)鍋爐聯(lián)絡(luò)管發(fā)生爆裂，造成當(dāng)場(chǎng)死亡 3人、傷 2人的較大生產(chǎn)安全事故，受傷人員中一人經(jīng)搶救無(wú)效于 29日下午 4點(diǎn)死亡， 1人傷勢(shì)較輕住院治療。 山東特檢 2023年 2月 1日 發(fā)生事故的 5號(hào)鍋爐由北京鍋爐廠制造（鍋爐型號(hào)BG65/39M）， 1988年 9月投入運(yùn)行，累計(jì)運(yùn)行超過(guò) 8萬(wàn)小時(shí)。 6月 13日，熱電分公司組織對(duì) 5號(hào)鍋爐進(jìn)行水壓試驗(yàn)，鍋檢所檢驗(yàn)人員現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了監(jiān)督，由于主蒸汽閥門(mén)內(nèi)漏，壓力試驗(yàn)只進(jìn)行到工作壓力 。 6月 28日晚 23點(diǎn)，鍋爐開(kāi)始點(diǎn)火， 29日凌晨 2點(diǎn)左右，壓力達(dá)到 3MPa，相關(guān)工作人員 5人到爐頂準(zhǔn)備校驗(yàn)安全閥， 2點(diǎn) 20分，前水冷壁上集箱至鍋筒聯(lián)絡(luò)管發(fā)生爆炸。 山東特檢 2023年 2月 1日 原因分析 ?聯(lián)絡(luò)管爆破起始位置 將散落的個(gè)段聯(lián)絡(luò)管按實(shí)際形狀原位拼湊到一起，根據(jù)斷口形貌，明確其爆破起始位置為自汽包數(shù)起第二段聯(lián)絡(luò)管的兩端，該段位于汽包底部。此次爆管始爆點(diǎn)的形貌為條狀腐蝕凹坑和其破裂。這些管子的彎管處腐蝕較輕，只通過(guò)彎管處的測(cè)厚檢查，不能完全確認(rèn)這些管子的整體腐蝕狀況。 ?聯(lián)絡(luò)管檢測(cè)情況 檢驗(yàn)未對(duì) φ133規(guī)格管子測(cè)厚；即使對(duì)聯(lián)絡(luò)管彎頭壁厚進(jìn)行了檢測(cè)，也很難發(fā)現(xiàn)該管其他部位嚴(yán)重腐蝕凹坑的存在。 ?水壓試驗(yàn)情況 鍋爐大修后進(jìn)行過(guò)兩次水壓試驗(yàn)，一次為 6月 13日，試驗(yàn)壓力達(dá)到 ，因主蒸汽門(mén)泄漏，停止試驗(yàn)；另一次為 6月 27日，試驗(yàn)壓力為 。水壓試驗(yàn)對(duì)發(fā)現(xiàn)鍋爐其他缺陷至關(guān)重要。 山東特檢 2023年 2月 1日 ? 間接原因 鍋爐檢驗(yàn)人員違規(guī)進(jìn)行水壓試驗(yàn)，檢修單位和熱電分公司對(duì)水壓試驗(yàn)中的壓力設(shè)定不符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定的問(wèn)題，沒(méi)有任何人提出質(zhì)疑，是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一。 鍋檢所作為鍋爐的檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)，沒(méi)有制定鍋爐檢驗(yàn)檢測(cè)工作規(guī)程，管理制度不完善，執(zhí)行國(guó)家的法規(guī)、規(guī)程不嚴(yán)格，工作程序不規(guī)范，對(duì)檢測(cè)人員的工作流程、工作質(zhì)量未進(jìn)行有效監(jiān)督，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一。 事故企業(yè)概況 遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司成立于 2023年 5月，是一家以民營(yíng)資本為主的股份制企業(yè)，法人代表為高峰。 清河特殊鋼有限公司煉鋼車(chē)間于 2023年 9月投產(chǎn)，生產(chǎn)規(guī)模為年產(chǎn)鋼 14萬(wàn)噸，主要產(chǎn)品包括軸承鋼、模具鋼、易切鋼、不銹鋼等 100多個(gè)鋼號(hào)的鍛造用鋼錠。事故所在的煉鋼車(chē)間下設(shè)甲、乙、丙 3個(gè)工段，實(shí)行三班兩倒，每個(gè)工段連續(xù)工作 12小時(shí)。 山東特檢 2023年 2月 1日 圖 1 事故現(xiàn)場(chǎng)